Mercredi 21 Octobre 2020

Accident vasculaire cérébral et coronavirus : la coagulation du sang est un nouveau mystère Covid-19


Comme de plus en plus de personnes dans le monde sont infectées par Covid-19, nous apprenons que le nouveau coronavirus peut non seulement provoquer des maladies respiratoires graves, mais aussi attaquer à peu près tous les principaux systèmes organiques du corps. Et récemment, les médecins ont tiré la sonnette d'alarme sur un nouveau résultat inquiétant: les caillots sanguins et les accidents vasculaires cérébraux, qui frappent mêmedes jeunes en bonne santé sans facteurs de risque connus - et parfois aucun autre symptôme du virus.
Un rapport du 28 avril du New England Journal of Medicine détaille les cas de cinq personnes, âgées de 33 à 49 ans, à New York qui ont eu des accidents vasculaires cérébraux et qui ont par la suite été testées positives pour Covid-19. Tous ont eu des accidents vasculaires cérébraux à l'extérieur de l'hôpital avant de ressentir d'autres symptômes graves du virus; l'un d'eux est décédé depuis.
"Il était très surprenant de voir l'augmentation de cet AVC de gros vaisseaux chez les jeunes", a déclaré à Vox Thomas Oxley, neurochirurgien au Mont Sinaï à New York et co-auteur du nouveau rapport. Comme il l'explique, «plus le navire est gros, plus la course est importante.»
«C'est la plus grande histoire qui émerge» à propos de Covid-19, ajoute-t-il. Le taux de victimes de grands accidents vasculaires cérébraux de moins de 50 ans qu'ils ont vues était sept fois plus élevé qu'avant la pandémie.
Les caillots sanguins causent également d'autres problèmes inattendus chez les patients de Covid-19. Par exemple, l'acteur de Broadway, Nick Cordero, qui est hospitalisé depuis mars avec un grave Covid-19, s'est fait amputer la jambe droite au début du mois après que les médecins n'aient pas pu contrôler la coagulation.
Et de nombreux patients développent de petits caillots dans leurs poumons, ce qui réduit la quantité d'oxygène qu'ils peuvent pénétrer dans leur corps. Pour d'autres, leur sang obstrue les appareils de dialyse (ce qui a été un problème en raison de la quantité d'insuffisance rénale que cette maladie provoque également).
«Je suis hématologue, et cela est sans précédent», explique Jeffrey Laurence du Weill Cornell Medical College, qui travaille sur le terrain depuis trois décennies. "Ce n'est pas comme une maladie que nous avons vue auparavant."
Presque tous les patients qu'il a vus pour des troubles sanguins au cours du dernier mois et demi ont eu Covid-19. «Je n'ai jamais eu autant de consultations de ma vie. Ces gens coagulent et nous ne pouvons pas les arrêter. "
Les médecins et les chercheurs se précipitent pour comprendre pourquoi cela se produit et comment ils pourraient utiliser au mieux les thérapies existantes, telles que les anticoagulants, pour l'atténuer chez les patients. Les caillots et les accidents vasculaires cérébraux s'ajoutent également à la liste des symptômes potentiels que certaines personnes atteintes de Covid-19 pourraient ressentir tôt - et donne une autre raison possible que le nombre de décès liés aux coronavirus dans le pays semble beaucoup plus important que ceux officiellement comptés dans les hôpitaux .

Qu'est-ce qui fait coaguler le sang?

Lorsque nous nous blessons, nous dépendons de la capacité de notre sang à coaguler pour arrêter la circulation sanguine. La coagulation est un processus complexe qui implique de petits fragments cellulaires appelés plaquettes se rassemblant et changeant de forme, des protéines qui aident encore plus de cellules à se lier et la sécrétion de substances appelées facteurs de coagulation sanguine. Si l'un de ces processus ne se déroule pas bien, les gens peuvent souffrir de saignements excessifs, qui peuvent être mortels.
«Je n'ai jamais eu autant de consultations de ma vie. Ces gens coagulent, et nous ne pouvons pas les arrêter "
À l'autre extrémité du spectre, des caillots se forment parfois à l'intérieur des vaisseaux sanguins (ou, plus rarement, des artères) sans blessure. Ceux-ci peuvent causer de graves dommages et parfois la mort. Il existe de nombreux facteurs de risque de développer des caillots sanguins internes, notamment le tabagisme, l'obésité, les maladies cardiaques et autres. Et, maintenant, il semble que Covid-19 soit également un facteur de risque.
Certains caillots restent à l'endroit où ils se forment et sont connus sous le nom de thrombose. Cela peut provoquer une douleur intense et un gonflement. Ces caillots peuvent également se déplacer vers - ou se former en- un organe majeur, où ils peuvent causer des dommages encore plus graves.
Par exemple, un caillot dans la jambe peut remonter jusqu'aux poumons, interrompre la circulation sanguine et provoquer une embolie pulmonaire (pouvant entraîner la mort ou des lésions pulmonaires permanentes). Un caillot peut également s'écouler vers le cœur, déclenchant une crise cardiaque. Et un dans ou près de la tête peut bloquer le flux sanguin dans une partie du cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral.

Accident vasculaire cérébral et coronavirus : la coagulation du sang est un nouveau mystère Covid-19

Ce que les caillots font aux patients de Covid-19

De petites études précoces et des rapports de cas sur le lien entre le nouveau coronavirus et les caillots sanguins affluent maintenant. Par exemple, une équipe aux Pays-Bas a suivi 184 patients Covid-19 sévères qui recevaient un traitement dans trois unités de soins intensifs différentes. Ils ont constaté que 31% de ces personnes avaient une sorte de problème de coagulation sanguine, un pourcentage qu'ils appellent «remarquablement élevé».
D'autres données émergent avec des implications similaires. "Chez les patients atteints d'une maladie grave, on estime que diverses formes de caillots sanguins se produisent chez 15 à 35 pour cent des patients", a déclaré à Vox Behnood Bikdeli, boursier en cardiologie au Columbia University Medical Center. Et ces caillots, en particulier les plus petits, "pourraient avoir un impact sur la gravité de la maladie et l'implication de nombreux organes", dit-il. (Lui et une équipe internationale de dizaines de chercheurs ont publié une revue d'avril des problèmes de coagulation dans le Journal of the American College of Cardiology.)
Laurence étudie les petits caillots sanguins chez les patients atteints du VIH / SIDA depuis des décennies. En mars, un dermatologue lui a envoyé une photo de lésions cutanées surprenantes sur un jeune homme gravement malade avec Covid-19. Laurence était stupéfaite. «C'est une image de la coagulation microvasculaire, où vous pouvez voir exactement où les vaisseaux ont coagulé», dit-il. Il a commencé à se demander si quelque chose de similaire pouvait se produire dans les poumons.
Quelques heures plus tard, un autre médecin a appelé, lui donnant accès à l'autopsie d'un autre patient de Covid-19. Non seulement cet individu avait de petits caillots dans la peau - mais aussi dans ses poumons. (Laurence et ses collègues ont publié des descriptions de ces cas et de trois autres cas de coagulation grave dans un article de recherche translationnelle d'avril.)
La présence de petits caillots dans les poumons est dérangeante, mais elle pourrait également aider à expliquer une tendance déroutante constatée par le personnel médical chez certains patients de Covid-19. Lorsque les gens développent une maladie plus avancée, leurs poumons peuvent devenir raides, ce qui rend leur respiration très difficile. Cela entraîne une baisse de l'oxygène dans le sang s'ils ne sont pas sous ventilation mécanique.
Mais les professionnels de la santé ont vu de nombreux patients avec de faibles niveaux d'oxygène mais qui ont toujours des poumons assez flexibles, explique Laurence. Cela indique la présence de «caillots de microvaisseaux [in the lungs] en empêchant les gens d'apporter de l'oxygène dans leur sang », dit-il. (Il a également noté qu'un temps prolongé sous ventilateur peut, en soi, augmenter la raideur pulmonaire, ce qui aurait pu jeter les cliniciens qui voyaient cela comme un résultat de la maladie, et peut-être en cours de route, manquer des signes que quelque chose d'autre se passait. )
Laurence décrit également la multitude de personnes atteintes de Covid-19 dont les caillots sanguins bouchent les appareils de dialyse dans leurs salles. Au-delà de cela, dit-il, même «alors que les infirmières prélèvent leur sang, il coagule dans les tubes et ils prennent des doses complètes d'héparine» et d'autres médicaments anticoagulants. «Tout le monde voit un genre de chose similaire», dit-il.
Ces observations se vérifient également dans les autopsies.
Une équipe de chercheurs chinois qui a examiné 183 personnes hospitalisées pour une pneumonie Covid-19 à Wuhan, en Chine, a trouvé des preuves de coagulation chez 71% de ceux qui sont morts - mais moins de 1% de ceux qui ne l'ont pas fait. (Notamment, cet article a été publié au début de la pandémie, en février.)
La prévalence des caillots sanguins soulève également la question de savoir si certains décès à la maison d'un AVC ou d'une crise cardiaque au cours des derniers mois étaient réellement liés à Covid-19. C’est encore une autre façon de sous-estimer les décès de Covid-19. Beaucoup de personnes qui sont déjà décédées ne sont pas actuellement testées pour Covid-19 (souvent dans l'intérêt de préserver les tests pour ceux qui sont encore en vie). Mais des tests posthumes plus répandus pourraient aider à clarifier le plein impact de cette maladie.

Comment Covid-19 pourrait provoquer des caillots sanguins

Les scientifiques ne comprennent toujours pas exactement ce qui déclenche cette coagulation sanguine excessive. (Certains virus, tels que le virus Ebola, provoquent des saignements extrêmes, mais d'autres, tels que le VIH, peuvent déclencher de petits caillots.) Et il n'est pas encore clair si ces changements dans le sang proviennent du virus lui-même ou de la réponse immunitaire du corps à la infection.
L'une des hypothèses concerne la manière dont le virus pénètre dans nos cellules. Les chercheurs ont découvert que ce coronavirus parvient à s'infiltrer dans nos cellules via un type spécifique de récepteur appelé ACE2. Celles-ci se trouvent en évidence dans les poumons, ce qui pourrait expliquer pourquoi une grande partie des dommages du virus y ont été concentrés. Mais les récepteurs ACE2 sont également très communs le long des parois des vaisseaux sanguins dans tout le corps, explique Oxley. Il est donc possible que sa présence stimule une inflammation supplémentaire des vaisseaux, provoquant la formation de caillots sanguins.
Laurence souligne également ce problème inflammatoire. «C'est cette boucle de rétroaction insidieuse de l'inflammation», dit-il. Et une fois que ça va, dit-il, "vous ne pouvez pas intervenir efficacement dans ce système."
Certes, une immobilité prolongée, comme dans un lit d'hôpital, peut augmenter le risque de caillots sanguins, mais les taux actuellement signalés chez les patients de Covid-19 sont bien supérieurs à ce qui serait normalement attendu, note Laurence.

Ce qui peut être fait

Avec les nouvelles preuves de l'effet potentiel de ce virus sur le sang, les médecins de nombreux grands établissements médicaux ont commencé à administrer de faibles doses de anticoagulants préventifs aux patients de Covid-19.
C’est une décision délicate, car un excès de sang peut provoquer un saignement interne et éventuellement la mort. Pour évaluer les meilleures doses, de nombreux médecins décrochent des niveaux de dimère D d'un patient, qui est un biomarqueur de la présence de caillots sanguins. De nouveaux essais cliniques ont rapidement démarré (dont un multi-états aux États-Unis pour tester un type de fluidifiants sanguins puissants, connu sous le nom de tPA (activateur tissulaire du plasminogène) chez les patients de Covid-19, comme le rapporte STAT News). Et Bikdeli et d'autres ont formé un collectif international «pour fournir des orientations consensuelles provisoires», dit-il. «Ce dont nous avons le plus besoin, ce sont des données de haute qualité.»
Mais ces traitements préventifs n’aideront pas ceux qui ont subi un AVC ou d’autres complications majeures du caillot de sang avant de recevoir des soins médicaux. Et ce nombre, bien que toujours faible, est réel, comme le montrent les cinq jeunes victimes d'AVC de New York.
"C'est cette boucle de rétroaction insidieuse de l'inflammation ... vous ne pouvez pas intervenir efficacement dans ce système"
Le rapport du New England Journal of Medicine incluait tous lesdes patients d'AVC de moins de 50 ans au système de santé du Mont Sinaï à New York pendant une période de deux semaines fin mars et début avril. Le fait que ce taux était près de sept fois le nombre de patients ayant subi un AVC dans ce groupe d'âge au cours d'une période moyenne de deux semaines au cours de l'année précédente indique une très forte corrélation entre Covid-19 - même les cas légers et asymptomatiques - et le potentiel de sang majeur - coagulation.
«Ces patients étaient à la maison avec des symptômes légers ou inexistants qui ont soudainement développé des signes d'AVC», explique Oxley.
Certains de ces jeunes patients hésitaient également à consulter un médecin, même après des symptômes d'AVC assez graves. Et il n'était pas déraisonnable pour eux de ne pas être à l'affût d'un problème neurologique aussi important. "Ce sont des personnes parmi les moins susceptibles statistiquement d'avoir un accident vasculaire cérébral", a déclaré au Washington Post J Mocco, neurochirurgien du Mont Sinaï et co-auteur du rapport.
Par exemple, la plus jeune, une femme de 33 ans, a développé des troubles de l'élocution et s'est sentie faible et engourdie sur le côté gauche pendant 28 heures avant de demander de l'aide. Elle (ainsi qu'un autre patient ayant subi un AVC dans l'étude) était «inquiète d'aller à l'hôpital pendant la pandémie», ont noté les auteurs - même si elle avait eu une toux, des maux de tête et des frissons pendant une semaine.
Elle fait partie des chanceux. Elle est la seule à pouvoir recommencer à parler. Après 10 jours à l'hôpital pour traiter sa coagulation sanguine, elle a été renvoyée dans un centre de rééducation.
Il y a aussi la question de savoir combien de temps dure le danger de coagulation lié à Covid-19. Laurence note que "beaucoup de nos cas, ils ont traversé la toux et la fièvre, puis tout d'un coup, il y a un accident vasculaire cérébral ou un caillot de sang dans les jambes." Pour d'autres patients, après avoir récupéré de leurs symptômes primaires de Covid-19, «leur difficulté à respirer est revenue, signalant qu'ils ont une embolie pulmonaire dans leurs poumons», dit-il. «Les gens doivent donc être vigilants pour rechercher d'éventuels signes» - même après avoir l'impression d'avoir traversé le pire de leur maladie.
En outre, «les personnes à haut risque d'événements thrombotiques doivent être vigilantes, garder une bonne hydratation et rester actives, en particulier pendant la période de distanciation sociale et de verrouillage», explique Bikdeli. Ce groupe comprend des personnes ayant des antécédents familiaux de caillots sanguins ou d'accidents vasculaires cérébraux, d'obésité, de certains traitements et chirurgies contre le cancer, de grossesse, de certaines méthodes de contraception et d'autres.
Mais les accidents vasculaires cérébraux majeurs peuvent être traités, note Oxley. C’est juste une question de timing. Pour de meilleurs résultats, le traitement doit commencer dans les six heures suivant un AVC. Comme il l'a dit au Washington Post, "le message que nous essayons de faire passer est que si vous avez des symptômes d'AVC, vous devez appeler l'ambulance".

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