Mercredi 21 Octobre 2020

La course mondiale pour un vaccin contre le coronavirus s'intensifie


WASHINGTON - Quatre mois après qu'un mystérieux nouveau virus a commencé sa marche meurtrière autour du globe, la recherche d'un vaccin a pris une intensité jamais vue auparavant dans la recherche médicale, avec d'énormes implications pour la santé publique, l'économie mondiale et la politique. environ 90 projets menés par les gouvernements, les fabricants de produits pharmaceutiques, les innovateurs en biotechnologie et les laboratoires universitaires ont atteint le stade des essais cliniques. Alors que les dirigeants politiques - notamment le président Trump - font de plus en plus pression en faveur de progrès et que les bénéfices potentiels pour l'industrie sont importants, les fabricants de médicaments et les chercheurs ont signalé qu'ils progressaient à une vitesse inouïe, mais que toute l'entreprise restait entravée par l'incertitude. quant à savoir si un vaccin contre le coronavirus s'avérera efficace, à quelle vitesse il pourrait être mis à la disposition de millions ou de milliards de personnes et si la précipitation - comprimer un processus qui peut prendre 10 ans en 10 mois - sacrifiera la sécurité.Certains experts disent que la promesse la plus immédiate domaine pourrait être le développement de traitements pour accélérer la récupération de Covid-19, une approche qui a généré un certain optimisme au cours de la semaine dernière en encourageant initialement les résultats de la recherche sur le remdesivir, un médicament antiviral précédemment essayé dans la lutte contre Ebola. À une époque de nationalisme intense, la géopolitique de la course aux vaccins devient aussi complexe que la médecine. Les mois de diffamation mutuelle entre les États-Unis et la Chine sur les origines du virus ont empoisonné la plupart des efforts de coopération entre eux. Le gouvernement américain avertit déjà que les innovations américaines doivent être protégées contre le vol - principalement à partir de Pékin. "La recherche biomédicale est depuis longtemps au centre du vol, en particulier par le gouvernement chinois, et les vaccins et traitements pour le coronavirus sont le Saint Graal d'aujourd'hui", John C. Demers, procureur général adjoint à la sécurité nationale, a déclaré vendredi. «Si l'on met de côté la valeur commerciale, il serait très important sur le plan géopolitique d'être le premier à développer un traitement ou un vaccin. Nous utiliserons tous les outils dont nous disposons pour protéger la recherche américaine. "L'intensité de l'effort de recherche mondial est telle que les gouvernements et les entreprises construisent des lignes de production avant d'avoir quoi que ce soit à produire." Nous allons commencer à accélérer la production avec les entreprises. impliqués ", a déclaré le Dr Anthony S. Fauci, directeur de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses et le plus grand expert du gouvernement fédéral sur les maladies infectieuses, sur NBC cette semaine. «Vous n'attendez pas d'avoir une réponse avant de commencer à fabriquer.» Deux des principaux entrants aux États-Unis, Johnson & Johnson et Moderna, ont annoncé des partenariats avec des entreprises manufacturières, Johnson & Johnson promettant un milliard de doses d'un vaccin encore non développé d'ici la fin de l'année prochaine. Ne pas être laissé pour compte, le géant pharmaceutique britannique AstraZeneca a déclaré cette semaine qu'il travaillait avec un projet de développement de vaccins à l'Université d'Oxford pour fabriquer des dizaines de millions de doses d'ici la fin de cette année. si intense, il y a de plus en plus d'appels à des «essais de défi humain» pour accélérer le processus: tests dans lesquels des volontaires sont injectés avec un vaccin potentiel, puis délibérément exposés au coronavirus. Parce que l'approche implique d'exposer les participants à une maladie potentiellement mortelle, défi les essais sont éthiquement lourds. Mais ils pourraient être plus rapides que de simplement inoculer des sujets humains et attendre qu'ils soient exposés avec tout le monde, d'autant plus que la pandémie est maîtrisée dans les grands pays. Même lorsque des solutions prometteuses sont trouvées, l'augmentation de la production et Distribution. Bill Gates, le fondateur de Microsoft, dont la fondation dépense 250 millions de dollars pour stimuler le développement de vaccins, a mis en garde contre une pénurie critique d'un composant banal mais vital: le verre médical.Sans suffisamment de verre, il y aura trop peu de flacons à transporter les milliards de doses qui seront finalement nécessaires. L'ampleur du problème et la demande d'une solution rapide vont inévitablement créer des tensions entre les motivations de profit de l'industrie pharmaceutique, qui se bat généralement pour tirer le meilleur parti de ses investissements dans de nouveaux médicaments et le besoin du public d'agir rapidement pour obtenir des vaccins efficaces au plus grand nombre de personnes possible. Jusqu'à présent, une grande partie de la recherche et du développement a été soutenue par les gouvernements et les fondations. Et beaucoup reste à faire en ce qui concerne les brevets et ce que les gouvernements nationaux réclameront en retour pour leur soutien et leurs promesses d'approbation réglementaire rapide. Étant donné les enjeux, il n'est pas surprenant que, alors que les scientifiques et les médecins parlent de trouver un «vaccin mondial », Les dirigeants nationaux mettent d'abord l'accent sur la vaccination de leurs propres populations. M. Trump a déclaré qu'il était personnellement responsable de "l'Opération Warp Speed" pour obtenir 300 millions de doses dans les armes américaines d'ici janvier. Déjà, l'administration a identifié 14 projets de vaccins sur lesquels elle entend se concentrer, a déclaré un haut responsable de l'administration, avec l'idée de réduire davantage le groupe à une poignée qui pourrait continuer, avec l'aide financière du gouvernement et un examen réglementaire accéléré, pour atteindre l'objectif de M. Trump. Le vannage des projets à 14 a été rapporté vendredi par NBC News, mais d'autres pays signalent également leur intention de nationaliser leurs approches. L'essai clinique le plus prometteur en Chine est financé par le gouvernement. Et en Inde, le directeur général du Serum Institute of India - le plus grand producteur mondial de doses de vaccins - a déclaré que la majeure partie de son vaccin "devrait aller chez nos compatriotes avant de partir à l'étranger". George Q. Daley, le doyen de Harvard Medical School, a déclaré qu'il serait imprudent de penser en termes pays par pays plutôt qu'en termes mondiaux, car cela «impliquerait de gaspiller les premières doses de vaccin sur un grand nombre d'individus à faible risque, plutôt que de couvrir autant d'individus à haut risque dans le monde. "- les travailleurs de la santé et les personnes âgées -" pour arrêter la propagation "dans le monde entier. Compte tenu de la prolifération des projets de vaccination, le meilleur résultat peut être qu'aucun d'entre eux ne devienne un vainqueur clair." Disons que nous obtenons un vaccin rapidement mais nous ne peut en obtenir que deux millions de doses à la fin de l'année prochaine », a déclaré Anita Zaidi, qui dirige le programme de développement de vaccins de la Fondation Bill et Melinda Gates. «Et un autre vaccin, tout aussi efficace, arrive trois mois plus tard mais nous pouvons faire un milliard de doses. Qui a gagné cette course? "La réponse, a-t-elle dit," est que nous aurons besoin de nombreux vaccins différents pour franchir la ligne d'arrivée. "

À 1 h du matin, le 21 mars 1963, une fille de 5 ans nommée Jeryl Lynn Hilleman a réveillé son père. Elle était descendue avec les oreillons, ce qui la rendait malheureuse avec une mâchoire enflée. Il se trouve que son père, Maurice, était un concepteur de vaccins. Il a donc dit à Jeryl Lynn de retourner se coucher, s'est rendu à son laboratoire à Merck pour récupérer du matériel et est retourné lui tamponner la gorge. Le Dr Hilleman a réfrigéré son échantillon dans son laboratoire et a rapidement commencé à affaiblir ses virus jusqu'à ce qu'ils puissent servir de vaccin contre les oreillons. En 1967, il a été approuvé par le F.D.A. Pour les fabricants de vaccins, cette histoire est une légende. Le Dr Hilleman détient toujours le record de la livraison la plus rapide d'un vaccin du laboratoire à la clinique. Les vaccins nécessitent généralement de dix à quinze ans de recherche et de tests. Et seulement six pour cent des projets que les scientifiques lancent atteignent la ligne d'arrivée. Pour un monde aux prises avec Covid-19, en revanche, cette histoire est l'étoffe des cauchemars. Personne ne veut attendre quatre ans pour un vaccin, alors que des millions de personnes meurent et que les économies restent paralysées.Certains des principaux prétendants à un vaccin contre le coronavirus promettent désormais de préparer les premiers lots en un temps record, au début de l'année prochaine. Ils ont accéléré leur calendrier en réduisant la chronologie standard des vaccins. Ils combinent des essais qui étaient auparavant effectués l'un après l'autre. Ils poussent leurs formulations en production, malgré le risque d'échec des essais, leur laissant des millions de doses inutiles, mais certains experts veulent faire encore plus pour accélérer la bande transporteuse. Écrivant le mois dernier dans la revue Vaccines, le développeur de vaccins, le Dr Stanley A. Plotkin et le Dr Arthur L. Caplan, bioéthicien au NYU Langone Medical Center, a proposé d'infecter les volontaires vaccinés avec le coronavirus - la méthode connue sous le nom d'essais de provocation. La procédure pourrait réduire les mois ou les années de développement, mais mettrait en danger les sujets testés.Les essais de défi ont été utilisés dans les premiers jours de la recherche sur les vaccins, mais sont maintenant menés dans des conditions strictes et uniquement pour les maladies, comme la grippe et le paludisme, qui ont établi Dans un article publié en mars dans The Journal of Infectious Diseases, une équipe de chercheurs a écrit: «Une telle approche n'est pas sans risques, mais chaque semaine, le déploiement du vaccin est retardé s'accompagnera de plusieurs milliers de décès dans le monde.» Dr. Caplan a déclaré que limiter les essais à de jeunes adultes en bonne santé pourrait réduire le risque, car ils étaient moins susceptibles de souffrir de complications graves de Covid-19. "Je pense que nous pouvons laisser les gens faire le choix et j'en doute sans doute", a-t-il déclaré. Au Congrès, le représentant Bill Foster, démocrate de l'Illinois et physicien, et la représentante Donna E. Shalala, démocrate de Floride et ancienne secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux, a organisé un groupe bipartite de 35 législateurs pour signer une lettre demandant aux régulateurs d'approuver de tels procès. Les organisateurs d'un site Web mis en place pour promouvoir l'idée, 1daysooner.org, disent qu'ils ont signé plus de 9100 volontaires potentiels de 52 pays.Certains scientifiques avertissent qu'un consentement véritablement éclairé, même par des volontaires volontaires, peut ne pas être possible. Même les experts médicaux ne connaissent pas encore tous les effets du virus. Ceux qui semblent avoir récupéré pourraient encore faire face à de futurs problèmes.Même sans essais de provocation, des tests accélérés peuvent courir le risque de manquer des effets secondaires potentiels. Un vaccin contre la dengue et un vaccin contre le SRAS qui n'a jamais atteint le marché ont été abandonnés après avoir rendu certaines personnes plus sensibles aux formes graves de la maladie, pas moins. "Il sera extrêmement important de déterminer que cela ne se produit pas", a déclaré Michel. De Wilde, ancien vice-président directeur de la recherche et du développement chez Sanofi Pasteur, un fabricant de vaccins en France.En ce qui concerne les risques liés aux vaccins défectueux, l'histoire de la Chine est instructive.L'Institut des produits biologiques de Wuhan a été impliqué dans un scandale en 2018 à Des vaccins inefficaces contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et d'autres conditions ont été injectés à des centaines de milliers de bébés.Le gouvernement a confisqué les "revenus illégaux" de l'institut de Wuhan, condamné à une amende la société et puni neuf cadres. Mais l'entreprise a été autorisée à continuer à fonctionner. Il gère actuellement un projet de vaccin contre les coronavirus et, avec deux autres groupes chinois, a été autorisé à combiner ses essais d'innocuité et d'efficacité.Plusieurs scientifiques chinois ont remis en question la décision, faisant valoir que le vaccin devrait être démontré comme sûr avant de tester son efficacité. .

La course mondiale pour un vaccin contre le coronavirus s'intensifie

Au début de la crise, Harvard a été approché par le milliardaire chinois Hui Ka Yan. Il s'est arrangé pour donner environ 115 millions de dollars à répartir entre la Harvard Medical School et ses hôpitaux affiliés et le Guangzhou Institute of Respiratory Diseases pour un effort de collaboration qui inclurait le développement de vaccins contre les coronavirus. «Nous ne courons pas les uns contre les autres, nous courons le virus », A déclaré le Dr Dan Barouch, directeur du Center for Virology and Vaccine Research au Beth Israel Deaconess Medical Center et professeur à la Harvard Medical School qui travaille également avec Johnson & Johnson. «Ce dont nous avons besoin, c'est d'un vaccin mondial - car une épidémie dans une partie du monde met le reste du monde en danger.» Ce sentiment universel est devenu un mantra chez de nombreux chercheurs, mais il n'est guère universellement partagé. En Inde, le Serum Institute - le champion des poids lourds de la fabrication de vaccins, produisant 1,5 milliard de doses par an - a signé ces dernières semaines des accords avec les développeurs de quatre vaccins potentiels prometteurs. Mais dans une interview à Reuters, Adar Poonawalla, le PDG milliardaire de la société, a clairement indiqué que «au moins initialement», tout vaccin produit par la société devrait aller chez 1,3 milliard de personnes en Inde. La tension entre ceux qui croient qu'un vaccin devrait disparaître là où cela est le plus nécessaire et ceux qui font face à des pressions pour approvisionner d'abord leur propre pays est l'une des caractéristiques déterminantes de la réponse mondiale.L'administration Trump, qui en mars a envoyé des sondages à une société de biotechnologie allemande pour acquérir sa recherche sur les vaccins ou la déplacer aux côtes américaines, a accordé des subventions de près d'un demi-milliard de dollars chacune à deux sociétés basées aux États-Unis, Johnson & Johnson et Moderna.Johnson & Johnson, bien que basé dans le New Jersey, mène ses recherches aux Pays-Bas.Paul Stoffels, vice-président de la société président et chef de la direction scientifique, a déclaré dans une interview que le ministère de la Santé et des Services sociaux a compris "nous ne pouvons pas reprendre nos recherches et les déplacer" aux États-Unis. ates. Mais il s'est assuré que la société rejoignait un partenariat avec Emergent BioSolutions - une société de production biologique du Maryland - pour produire les premiers gros lots de tout vaccin approuvé pour les États-Unis. "La réalité politique est que ce serait très, très difficile pour tout que le gouvernement autorise l'exportation d'un vaccin fabriqué dans son propre pays alors qu'il y avait un problème majeur à la maison », a déclaré Sandy Douglas, chercheur à l'Université d'Oxford. "La seule solution est de fabriquer un tas de vaccins dans beaucoup d'endroits différents." L'équipe de vaccin d'Oxford a déjà commencé à intensifier les plans de fabrication d'une demi-douzaine d'entreprises à travers le monde, dont la Chine et l'Inde, plus deux Les fabricants britanniques et la multinationale britannique AstraZeneca En Chine, l'instinct du gouvernement est de montrer la croissance du pays en une puissance technologique capable de battre les États-Unis. Il y a neuf vaccins chinois Covid-19 en cours de développement, impliquant 1 000 scientifiques et l'armée chinoise. Le Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies a prédit qu'un des vaccins pourrait être «utilisé d'urgence» d'ici septembre, ce qui signifie qu'au milieu de la présidentielle Aux élections américaines, M. Trump pourrait voir des images télévisées de citoyens chinois faisant la queue pour des injections. "C'est un scénario auquel nous avons pensé", a déclaré un membre du groupe de travail sur les coronavirus de M. Trump. "Personne ne veut être là ce jour-là."

Les plus de 90 vaccins différents en cours de développement fonctionnent de manière radicalement différente. Certains sont basés sur des conceptions utilisées depuis des générations. D'autres utilisent des stratégies génétiques si nouvelles qu'elles n'ont pas encore abouti à un vaccin approuvé. "Je pense que dans ce cas, il est très sage de tester différentes plates-formes", a déclaré le Dr De Wilde. L'approche traditionnelle consiste à faire vaccins contre les virus. Lorsque notre corps rencontre un nouveau virus, il commence à apprendre à fabriquer des anticorps efficaces contre lui. Mais ils sont dans une course contre le virus qui se multiplie. Parfois, ils produisent des anticorps efficaces assez rapidement pour éliminer une infection. Mais parfois, le virus gagne. Les vaccins donnent au système immunitaire une longueur d'avance. Ils lui apprennent à fabriquer des anticorps avant une infection. Les premiers vaccins, contre des maladies comme la rage, ont été fabriqués à partir de virus. Les scientifiques ont affaibli les virus afin qu'ils ne puissent plus rendre les gens malades.Un certain nombre de groupes affaiblissent le coronavirus pour produire un vaccin contre Covid-19. En avril, la société chinoise Sinovac a annoncé que ses vaccins inactivés protégeaient des singes. Une autre approche est basée sur le fait que notre système immunitaire fabrique des anticorps qui se bloquent précisément sur les virus. Au fur et à mesure que les scientifiques ont compris cela, ils ont pensé qu'ils n'avaient pas à injecter un virus entier à quelqu'un pour déclencher l'immunité. Tout ce dont ils avaient besoin était de livrer le fragment d'une protéine virale qui était la cible précise. Aujourd'hui, ces soi-disant vaccins viraux à sous-unités sont utilisés contre l'hépatite B et le zona. De nombreux vaccins de sous-unités Covid-19 sont actuellement en test. Dans les années 1990, les chercheurs ont commencé à travailler sur des vaccins qui ont enrôlé nos propres cellules pour aider à former le système immunitaire. Le fondement de ces vaccins est généralement un virus appelé adénovirus. L'adénovirus peut infecter nos cellules, mais il est modifié de manière à ne pas nous rendre malades.Les scientifiques peuvent ajouter un gène à l'adénovirus à partir du virus qu'ils veulent combattre, créant ce qu'on appelle un vecteur viral. Certains vecteurs viraux envahissent ensuite nos cellules, stimulant le système immunitaire à fabriquer des anticorps.Des chercheurs de l'Université d'Oxford et de la société chinoise CanSino Biologics ont créé un vaccin à vecteur viral pour Covid-19, et ils ont commencé des essais de sécurité sur des volontaires. D'autres, dont Johnson & Johnson, vont lancer leurs propres essais dans les prochains mois. Certains groupes, dont la société américaine Inovio Pharmaceuticals, adoptent une approche totalement différente. Au lieu d'injecter des virus ou des fragments de protéines, ils injectent de l'ADN pur, qui est lu par la machinerie cellulaire, ce qui en fait une copie sous forme de molécule d'ARN. L'ARN est ensuite lu par les usines de fabrication de protéines de la cellule, ce qui en fait une protéine virale. À son tour, la protéine sort de la cellule, où les cellules immunitaires s'y heurtent et lui fabriquent un anticorps. D'autres équipes créent des molécules d'ARN plutôt que de l'ADN. Moderna et un groupe de l'Imperial College de Londres ont lancé des essais de sécurité pour les vaccins à ARN. Bien qu'expérimentaux, ces vaccins génétiques peuvent être rapidement conçus et testés.

C'est une chose de concevoir un vaccin en un temps record. C'est un défi entièrement différent de fabriquer et de distribuer un médicament à une échelle jamais tentée auparavant - des milliards de doses, spécialement emballées et transportées à des températures inférieures à zéro, dans presque tous les coins du monde. «Si vous voulez donner un vaccin à un milliards de personnes, il vaut mieux être très sûr et très efficace », a déclaré le Dr Stoffels de Johnson & Johnson. "Mais vous devez également savoir comment le faire dans des quantités que nous n'avons jamais vraiment vues auparavant." La course est donc lancée pour surmonter les énormes problèmes logistiques, de la capacité de fabrication de base aux pénuries de verre médical et de bouchons que M. Gates et d'autres l'ont mis en garde.Les chercheurs de Johnson & Johnson tentent de fabriquer un flacon de cinq doses pour économiser le verre précieux, ce qui pourrait fonctionner si une dose plus petite est suffisante pour l'inoculation.Chaque vaccin potentiel nécessitera son propre processus de production personnalisé en installations spéciales «propres» pour la fabrication de médicaments. Construire à partir de zéro pourrait coûter des dizaines de millions de dollars par usine. L'équipement d'une installation existante pourrait facilement coûter de 5 à 20 millions de dollars. La commande et l'installation de l'équipement nécessaire peuvent prendre des mois.Les gouvernements ainsi que des organisations comme la Fondation Gates et la Coalition à but non lucratif pour les innovations en matière de préparation aux épidémies investissent de l'argent pour les installations de production bien avant qu'un vaccin particulier ne soit prouvé efficace. ceux qui sont testés par les sociétés américaines Moderna et Inovio - s'appuient sur une technologie qui n'a jamais produit un médicament autorisé pour une utilisation ou fabriqué en masse.Mais même les processus traditionnels sont confrontés à des défis.En raison des maladies du personnel et de l'éloignement social, la pandémie ce printemps la productivité de MilleporeSigma à Danvers, dans le Massachusetts, qui a réduit de 20% la productivité, qui fournit à de nombreux fabricants de médicaments l'équipement utilisé pour préparer les vaccins. Il y a environ trois semaines, les premiers essais cliniques des nouveaux vaccins proposés ont commencé. Des appels urgents ont été envoyés par des clients du monde entier. Même avant la première phase des premiers essais, les fabricants se démenaient. "La demande a traversé le toit, et tout le monde le voulait hier", a déclaré Udit Batra, PDG de MilleporeSigma, qui a augmenté la production et a demandé à d'autres clients d'accepter des retards pour éviter de devenir un goulot d'étranglement.

Alors même que le monde attend un vaccin, un traitement potentiel pour le coronavirus est déjà là - et d'autres pourraient être en cours.Remdesivir a montré un succès modeste dans un essai clinique financé par le gouvernement fédéral, ralentissant la progression de la maladie, mais sans réduire de manière significative les taux de mortalité La décision de la FDA d'autoriser son utilisation intervient alors que des centaines d'autres médicaments - principalement des médicaments existants qui sont utilisés pour d'autres conditions - sont testés dans le monde pour voir s'ils sont prometteurs. Le F.D.A. a déclaré qu'il y avait actuellement 72 thérapies en cours d'essai. Les vaccins sont donnés à des millions de personnes qui ne sont pas encore malades, ils doivent donc être extrêmement sûrs. Mais chez les personnes plus malades, ce calcul change et les effets secondaires peuvent être un risque acceptable. Par conséquent, les essais cliniques peuvent être menés avec moins de personnes. Et parce que les médicaments sont testés chez des personnes déjà malades, les résultats peuvent être vus plus rapidement que dans les essais vaccinaux, où les chercheurs doivent attendre pour voir qui est infecté.Les experts en santé publique ont averti qu'il n'y aura probablement pas de pilule magique. Au contraire, ils espèrent des avancées progressives qui rendront Covid-19 moins mortel. "Presque rien n'est à 100%, surtout lorsque vous faites face à un virus qui crée vraiment beaucoup de ravages dans le corps", a déclaré le Dr Luciana Borio, un ancien directeur de la préparation médicale et de la défense biologique pour le Conseil de sécurité nationale sous le président Trump.Des médicaments antiviraux comme le remdesivir combattent le virus lui-même, ralentissant sa réplication dans le corps.Le médicament contre le paludisme hydroxychloroquine - qui a été promu avec enthousiasme par M. Trump et a également reçu d'urgence autorisation à utiliser chez les patients atteints de coronavirus - s'est révélée très prometteuse en laboratoire. Cependant, jusqu'à présent, de petites études limitées sur l'homme ont été décevantes: de nombreux membres de la communauté médicale surveillent de près le développement d'anticorps qui pourraient agir pour neutraliser le virus, soit une fois qu'une personne est déjà malade, soit comme un moyen de bloquer l'infection la première place.Dr. Scott Gottlieb, un ancien F.D.A. Le commissaire et d'autres ont déclaré que d'ici l'automne, le tableau de traitement de Covid-19 pourrait sembler plus optimiste. S'il s'avère efficace dans d'autres essais, le remdesivir pourrait devenir plus largement utilisé. Un ou deux traitements par anticorps peuvent également devenir disponibles, offrant une protection limitée aux travailleurs de la santé. Même sans vaccin, a déclaré le Dr Borio, une poignée de traitements précoces pourrait faire la différence. «Si vous pouvez protéger les personnes vulnérables et que vous pouvez traiter efficacement les personnes atteintes de la maladie», a-t-elle déclaré, «alors je pense que cela changera la trajectoire de cette pandémie», a déclaré David E. Sanger de Washington, David D Kirkpatrick de Londres, Carl Zimmer et Katie Thomas de New York et Sui-Lee Wee de Singapour. Denise Grady et Maggie Haberman ont contribué au reportage.