Lundi 26 Octobre 2020

Meilleur scénario de cas pour le coronavirus ? C'est super infectieux


Photo: Chip Somodevilla / Getty Images

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            Au cours des derniers jours, quelques lueurs d'espoir relatif ont parcouru le bout de ce qui semblait jusqu'à récemment être un tunnel sans fin. Les nouvelles de COVID-19 depuis le week-end ne sont pas toutes bonnes; dans une pandémie, c'est rarement le cas, et hier a marqué le plus grand nombre de nouveaux décès signalés aux États-Unis: 1 941, près de 50 pour cent de plus que le pic précédent, qui était survenu juste samedi. À New York, l'épicentre, 800 patients sont décédés hier des suites de COVID-19, deux fois plus que la veille, et maintenant, en plus des décès enregistrés par les hôpitaux, 200 New-Yorkais meurent chaque jour à la maison, sans compter dans le les statistiques officielles, peut-être dix fois plus de décès au cours d'une journée typique avant l'arrivée de la pandémie.
          
            Mais également au cours des derniers jours, le nombre de nouvelles hospitalisations à New York a probablement commencé à diminuer. San Francisco a commencé à réfléchir à ce qui suit un abri en place. Et, dans le développement peut-être le plus important, les révisions du modèle de pandémie développé par l'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de l'Université de Washington ont suggéré que le pays aurait finalement besoin de moins de lits, de lits en soins intensifs, de ventilateurs et de médecins et infirmières et EPI - bref, moins de ressources hospitalières de toutes sortes que prévu. Plus frappant, il a révisé ses estimations les plus récentes du nombre ultime de décès par coronavirus à la baisse de 11 765, soit environ 15%: de 93 531 à 81 766. Quelques jours plus tard, il les a révisés de manière encore plus spectaculaire, de 81 766 à 60 415, soit environ 25% de plus.
          
            Ces révisions peuvent être révélatrices, en plus d'être encourageantes, car il y a à peine une semaine ou deux, les projections discutées par la plupart des responsables de la santé publique étaient beaucoup, beaucoup plus élevées. Lorsque Donald Trump a dévoilé son graphique «aplatir la courbe», des mois après que les experts de la santé publique ont commencé à préconiser cette approche de la maladie, il travaillait sur le modèle IMHE et suggérait qu'entre 100 000 et 240 000 Américains mourraient. Un modèle développé par le CDC prévoyait une fourchette entre 200 000 et 1,7 million. Le modèle de l'Imperial College a prédit 2,2 millions de décès aux États-Unis dans un scénario de ne rien faire, et plus d'un million, même si des mesures d'atténuation assez agressives étaient adoptées. Au 2 avril, une enquête auprès des responsables de la santé publique résumée par FiveThirtyEight a révélé une projection médiane d'environ 263 000 décès. Le nouveau modèle IHME suggère un péage ultime inférieur au quart de ce nombre, environ un vingtième du chiffre projeté dans le scénario «d'atténuation» de l'Imperial College, et moins d'un 30e de ce qui était projeté dans leur scénario «ne rien faire».
          
            Comme Zeynep Tufekci l'a brillamment écrit pour l'Atlantique, des modèles comme ceux-ci ne sont pas censés être des boules de cristal, produisant des projections que nous pouvons tous apporter à la banque, mais une étude des futurs possibles qui dépendent des choix qui sont faits et des politiques élaborées et mis en œuvre en réponse à la menace de pandémie. Néanmoins, l'écart entre ce que les experts ont projeté il y a quelques semaines et ce qu'ils projettent maintenant est absolument stupéfiant, et c'est principalement le reflet de tout ce qui a été fait et de la rapidité avec laquelle se défendre contre le coronavirus et y répondre. Dans de nombreux cas, nous avons accompli tellement plus que les modélisateurs ne l'imaginaient même possible que l'éventail des résultats que nous examinons actuellement n'apparaissait même pas à l'extrémité très basse des prévisions initiales. Les modèles n'étaient pas «faux», exactement, ils semblaient simplement sous-estimer à quel point les mesures de distanciation sociale pouvaient être généralisées, approfondies et régulièrement maintenues. Comment pourraient-ils ne pas le faire? Il peut être facile d'oublier, quelques semaines après quelque chose comme un verrouillage à l'échelle de l'hémisphère, à quel point cette mobilisation pour la santé publique est absolument sans précédent: presque tous les Américains dans tous les États adoptent un isolement punitif et restrictif de type quarantaine pour le bien de la pays dans son ensemble. Nous le faisons volontiers, sans guère de résistance significative aux conseils de refuge sur place, même si le profil statistique de la maladie, bien que brutal, permettrait à la plupart des Américains de penser que c'était une menace beaucoup plus importante pour les autres (le cas de décès ici estimé entre 2 et 3%). C'est une solidarité que je ne croyais tout simplement plus possible dans ce pays et en aucune circonstance, et elle est arrivée en l'espace de quelques semaines seulement, au milieu du chaos politique national avec une partisanerie tribale bouillonnante à un pic fiévreux. C'est époustouflant.
          
            Le phénomène est plus important qu'aux États-Unis, bien sûr, comme le sont la plupart des aspects de cette maladie; Aussi horrible que les Américains puissent trouver le manque de leadership à Washington, la réponse des États-Unis se situe à peu près au milieu d'une gamme d'incompétence gouvernementale manifestée par les nations d'Europe occidentale. Mais alors que les gouvernements de ces pays étaient beaucoup plus lents qu'ils auraient pu l'être, ils ont également agi rapidement et à l'unisson lorsqu'ils l'ont fait - les alignant sur les actions agressives prises par les pays asiatiques pour produire une réponse mondiale sans précédent au type d'action collective. problème que nous avions l'habitude de supposer était presque insoluble au niveau international. Les projections terrifiantes des impacts économiques sont, bien sûr, un signe de combien le monde dans son ensemble a choisi de réduire, tout comme les récupérations difficiles à croire d'environnements qui étaient, jusqu'à tout récemment, toxiques. À Los Angeles, grâce à la réduction du trafic automobile, la qualité de l'air est désormais «la meilleure au monde» et à Delhi, l'indice de qualité de l'air est passé de 999 (tout en haut de l'échelle, et environ trois fois le niveau dangereux de pollution) à 45 (ce qui est presque impensable). Pour ne citer qu'un seul chiffre supplémentaire, les estimations suggèrent maintenant que plus de 1,5 milliard d'écoliers ont déjà été retirés de l'école pour se protéger contre le COVID-19. Ces interruptions peuvent s'avérer problématiques dans la façon dont les sociologues étudieront des décennies à partir de maintenant, car même au-delà des traumatismes possibles d'une pandémie, les interruptions scolaires dans l'enfance tendent à exacerber les inégalités scolaires. Et il se peut que ce soutage mondial coordonné et collectif soit autant, ou plus, le reflet de la peur personnelle et de l'angoisse pandémique qu'il ait un sens véritablement universel et humanitaire de destin partagé et de but collectif. Néanmoins, nous n'avons jamais rien vu de tel à l'échelle mondiale, et de notre vivant, nous ne le verrons probablement plus. Nous avons besoin d'un plan pour la prochaine phase, de toute urgence. Mais en attendant, ce moment de solidarité est vraiment quelque chose à voir.
          
            Combien de temps cette solidarité et ces blocages se poursuivent est une question ouverte, et peut-être sans réponse - aucun d'entre nous n'a vécu cela auparavant, et il est difficile de prédire à quel moment l'engagement en faveur de la sécurité collective pourrait se briser, et à quel degré, s'ouvrir quelle part de la population à une exposition potentiellement mortelle. Mais la durée de nos fermetures n'est probablement pas la question la plus opérationnelle lorsqu'il s'agit de trier et de planifier un avenir COVID-19 à moyen terme. Ce n'est pas non plus le nombre de personnes décédées, la vitesse à laquelle ces taux de mortalité augmentent ou la durée de leur stagnation. Ce n'est pas non plus le nombre d'hospitalisations ou de cas confirmés, ni le nombre total de tests effectués. Tous ces éléments nous renseignent sur l'état de la maladie à différents moments du passé récent: cas reflétant des infections il y a une à deux semaines, des hospitalisations il y a deux à trois semaines et des décès il y a trois à quatre semaines. Bien sûr, ils représentent également une base de référence à partir de laquelle projeter la trajectoire future de cette maladie.
          
            Mais en esquissant cette trajectoire à partir de cette ligne de base, en prévoyant la gravité et la forme ultimes de cette pandémie, le point de données le plus important est le nombre de personnes qui sont ou ont été infectées sans que personne ne le remarque. Et notre meilleur espoir, sur ce point, est que la maladie soit en réalité beaucoup plus contagieuse que nous ne le pensions. Cela ne changerait pas combien de personnes sont maintenant malades ou mourantes, mais cela changerait, peut-être de manière significative, le nombre de personnes de plus qui devraient tomber malades, nécessiter une hospitalisation, des ventilateurs et, finalement, combien de personnes s'attendraient à mourir. .
          
            Chacune de ces morts est une tragédie et une horreur. C'est aussi un numérateur, ou une partie d'un. Le dénominateur est composé du nombre de personnes qui ont contracté la maladie. Et la fraction vous dit, en théorie, à peu près à quel point les perspectives seront mauvaises lorsque la maladie aura finalement traversé toute la population (ce qui, sauf l'arrivée d'un vaccin, peut prendre plus de temps que la réalisation de «l'immunité collective», qui est notre chemin le plus clair vers une vie «normale»). Plus ce dénominateur est grand, moins la maladie est grave au niveau de la population: si environ 13 000 Américains sont morts sur un nombre total de 400 000 infectés (le nombre de cas «confirmé» actuel), c'est un cauchemar pandémique d'une certaine ampleur; si 13 000 Américains sont morts sur un nombre total de personnes infectées de 4 000 000, cela implique un bilan final d'une échelle différente, considérablement moindre; et si le nombre total de personnes infectées est de 40 000 000, encore plus, avec des taux d'hospitalisation et de létalité beaucoup plus faibles en conséquence. Cela suggérerait également que nous sommes beaucoup plus avancés dans la chronologie de la pandémie et beaucoup plus proches de sa conclusion. Plus ce dénominateur est grand, plus il y a de gens qui ont attrapé le coronavirus sans s'en rendre compte, et plus il y a de gens qui ont attrapé le coronavirus sans s'en rendre compte, moins la maladie a l'air grave, et plus vite nous surmonterons probablement sa brutalité et sortirons dans un étrange -avenir d'après-pandémie.
          
            Alors, quelle est la taille de ce dénominateur? Malheureusement, nous ne savons pas. Pire, aux États-Unis, c'est à ce stade, et dans un avenir très prévisible, inconnaissable. Un outrage de second ordre à propos du manque pathétique et scandaleux de kits de test et du traitement de l'arriéré, même les tests que nous avons, est qu'en plus de limiter notre capacité à traiter les patients que nous savons malades et à prendre des mesures de santé publique pour protéger les parties vulnérables de notre population, nous avons très peu de sens de l’ampleur de l’épidémie à laquelle nous faisons face. Lorsque nous ne pouvons même pas tester tous ces patients qui se présentent dans les hôpitaux pour se plaindre de symptômes, nous sommes à des kilomètres d'un sens clair du nombre de personnes qui pourraient être porteuses de la maladie - infecter d'autres, bien sûr, mais aussi changer la taille de ce dénominateur. C’est l’une des raisons pour lesquelles l’enthousiasme est si récent pour la possibilité de ce que l’on appelle les tests sérologiques, qui peuvent dire à quiconque, même asymptomatique, s’il a déjà acquis l’immunité. Tant que nous n’aurons pas institué des tests sérologiques et communautaires à grande échelle de ce type, nous vivrons dans l’obscurité.
          
            Dans cette obscurité se sont glissés les pronostics amateurs et «l'épidémiologie en fauteuil» d'une confédération lâche d'écrivains, de penseurs et de provocateurs Internet, que j'ai commencé à considérer comme le «web sombre corona». Comme le "dark dark intellectuel" avant lui, le dark web corona vit un peu à droite du commentariat des médias sociaux en général (qui est ancré quelque part au centre-gauche), est alimenté par un désir de prouver que la sagesse conventionnelle est fausse, et est composé presque entièrement d'hommes, s'exprimant pour la plupart en dehors ou au-delà de leur domaine d'expertise. L'avatar le plus notable était peut-être Aaron Ginn, le chef de produit de la Silicon Valley, dont le poste moyen «COVID-19: Evidence Over Hysteria» était une sensation virale à droite en même temps que le président minimisait la menace pandémique, puis n'a pas été publié par Moyen pour éliminer la désinformation de son site. (Le post a été republié plus tard par RealClearPolitics et peut être lu ici.) Sur sa frange la plus respectable, la toile sombre corona a inclus, à divers points, le juriste préféré d'Obama, Cass Sunstein; sur sa frange plus folle, le juriste préféré du libertarianisme, Richard Epstein. Il a également inclus Elon Musk et le chef du FMI, et Jair Bolsonaro, le président du Brésil, qui malgré son bureau tombe clairement du côté fou du grand livre. Et cela inclut sûrement Alex Berenson, un ancien journaliste du New York Times et l'auteur d'un livre controversé récent affirmant que les risques pour la santé mentale de la consommation de marijuana sont beaucoup plus élevés qu'on ne le croit, qui est devenu une sorte d'iconoclaste Twitter - offrant une certaine quantité de perspective et scepticisme probablement précieux, mélangés à une sorte d'indignation hystérique qui rend son analyse un peu plus difficile à faire confiance, en particulier pour ceux qui ont trouvé leur chemin vers le contre-espoir en espérant des nouvelles réconfortantes sur le coronavirus (ce qui, comme l'a souligné à juste titre Sean Trende, il semble y avoir une réticence parmi les médias sociaux accrédités et centristes à accepter toute nouvelle positive). Berenson a récemment été salué par, entre autres, Brit Hume: "Si vous êtes sceptique vis-à-vis des experts et méfiez-vous de la modélisation informatique sur Covid 19, la personne à suivre est l'ancien NY Timesman @AlexBerenson", écrit-il sur Twitter. «Il fait le même genre d'analyse de données que feu Michael Crichton sur l'alarmisme climatique.»
          
            La comparaison de Crichton est accablante, et il y a de nombreuses bonnes raisons d'être sceptique quant au scepticisme de Berenson. Mais il reste que, dans une certaine mesure, la plupart des Américains n'apprécient pas, il y a énormément de choses que nous ne comprenons tout simplement pas à ce stade de cette maladie. Nous ne savons pas à quel point c'est mortel. Nous ne connaissons pas l'effet de la saisonnalité et du climat sur sa propagation. Nous ne comprenons pas le biais d'âge des résultats de santé, car les disparités entre les patients âgés et les jeunes varient énormément d'un pays à l'autre. Nous ne savons pas, avec certitude, si ceux qui y ont survécu ont une immunité de longue durée, une immunité de courte durée, ni pourquoi, dans certains cas, au moins, les survivants semblent ne pas avoir d'anticorps contre la maladie. Nous ne savons pas comment le traiter, du moins pas très bien, certains médecins suggérant ces derniers jours que l'utilisation conventionnelle de ventilateurs sur les patients COVID-19 en phase terminale peut être au mieux inefficace, voire même dommageable.
          
            Sur toutes ces questions, et bien d'autres encore, nous volons pour la plupart aveugles. Mais, face à une pandémie, nous devons probablement nous empêcher de décider d'arrêter de voler - comme l'a expliqué Amitha Kalaichandran dès le 26 février dans Scientific American, un argument repris par Maggie Koerth le 6 avril dans FiveThirtyEight et par Siobhan Roberts dans son essai du 7 avril «Embrace the Uncertainty» dans le New York Times. «En fin de compte,» a écrit Koerth, «les experts m'ont dit que, lorsque les preuves manquent, les individus et les responsables de la santé publique doivent faire un appel en fonction de ce que nous savons, de nos expériences personnelles et de notre propre compréhension des risques et des risques. gestion des risques »- ce qui signifie, en d'autres termes,« accepter que, parfois, nous devrons simplement faire de notre mieux sans un ensemble clair d'instructions. » C'est parce que, comme l'a dit le directeur exécutif des urgences sanitaires de l'Organisation mondiale de la santé, Michael Ryan, lors d'une présentation sur la réponse mondiale aux coronavirus le 13 février, l'incertitude ne peut pas être une excuse pour l'inaction. En ce qui concerne les pandémies, a-t-il déclaré, «vous devez réagir rapidement. Vous devez interrompre les chaînes de transmission. La vitesse l'emporte sur la perfection. La plus grande erreur est de ne pas bouger. Soyez rapide et n'ayez aucun regret. "
          
            Sur bon nombre de ces questions, les voix de la toile sombre corona cultivent encore plus d'incertitude - c'est-à-dire un mélange de complaisance et de retard. Les membres les plus irresponsables préconisent le pire - l'indifférence à la souffrance humaine à une échelle terrible. Mais dans le discours sceptique se trouve la question très importante de ce dénominateur total du nombre de cas. Le mois dernier, sur Stat News, le professeur contrariant d'épidémiologie et de santé publique de Stanford, John P.A. Ioannidis, a suggéré que le navire de croisière Diamond Princess en quarantaine représentait l'environnement le mieux contrôlé et confiné dans lequel mesurer à la fois l'infectiosité et la mortalité - et sur la base de ces données, l'infectiosité était plus élevée et la mortalité plus faible que la plupart des modèles conventionnels ne le suggèrent. Plus récemment, l'investisseur Bill Ackman, il y a quelques semaines un «ours» coronavirus, a annoncé qu'il devenait plus optimiste, même à moyen terme, car il voyait des raisons de croire que «le taux d'infection asymptomatique pourrait être jusqu'à 50 fois plus élevé. que prévu. "
          
            Pour moi, la plus convaincante de ces analyses est venue de Christopher Balding, professeur de commerce au Vietnam spécialisé en Chine - convaincant en partie parce qu'il s'est abstenu de proposer ses propres projections concrètes, au lieu de simplement démontrer que les deux petits changements dans notre compréhension de la maladie l'infectiosité reviendrait à modifier considérablement notre compréhension de sa gravité, et que nous avions de bonnes raisons de croire que les estimations de son infectiosité étaient, dans l'ensemble, trop faibles: à savoir, des efforts de tests communautaires à petite échelle qui ont révélé plus que -les taux d'infection attendus dans la population générale (et donc une proportion plus faible de cas graves). Une analyse de l'économiste a examiné le pic inhabituel de visites chez le médecin résultant de «symptômes pseudo-grippaux» - atypiques pour cette période de l'année - et a suggéré que COVID-19 pourrait se propager jusqu'à 200 fois plus vite que ce qui est largement compris. Cela équivaudrait à une réécriture totale de notre compréhension de la maladie; comme le suggèrent les auteurs, cela signifierait que la maladie était à peu près aussi meurtrière que la grippe, bien qu'elle soit beaucoup plus facile à attraper.
          
            Ces analyses sont-elles des évaluations rigoureuses ou une forme de vœu pieux à contre-courant? Il est trop tôt pour le dire avec certitude, mais nous commençons maintenant à obtenir des lueurs d'une réponse, et, bien qu'elles ne soient que des lueurs, elles ne sont pas uniformément encourageantes. L'OMS soutient depuis longtemps que les porteurs asymptomatiques de la maladie représentent environ un quart des personnes infectées - ce qui suggère que, dans un environnement de test parfait et universel, nous trouverions un tiers de plus de porteurs de la maladie que nous n'en trouverions que par tester ceux qui présentent des symptômes. Ce serait une augmentation significative de la population infectée, mais pas une qui changerait radicalement notre image de la gravité de la maladie. En Islande, un tel système a été institué, et même si seulement 1% des personnes testées ont été jugées positives, le nombre de porteurs asymptomatiques est plus élevé: 50% des Islandais infectés ne savent pas qu'ils sont porteurs de COVID-19. C'est deux fois plus que le chiffre de l'OMS, de sorte que, selon cette logique, c'est une bonne nouvelle. Mais même un doublement du dénominateur ne change pas notre image de la maladie de manière spectaculaire - ce n'est pas le 50X de Bill Ackman, en d'autres termes, encore moins le 200X de l'Economist. Il est également conforme à une nouvelle «renanalyse» des CDC suggérant que l'infectiosité de la maladie pourrait être deux fois plus élevée que la sagesse conventionnelle récemment détenue - une révision frappante pour ceux qui se souviennent de la préoccupation à la traîne autour de ceux qui ont déclenché des alarmes antérieures concernant les taux élevés d'infectiosité, mais pas une reconception de base de la nature de la maladie ou de ce que nous pouvons en attendre. Une nouvelle enquête sérologique en petits échantillons en Allemagne contient des résultats plus prometteurs: 14% des personnes testées portaient des anticorps anti-coronavirus, ce qui signifie qu'elles avaient déjà été exposées à la maladie, des ordres de grandeur de plus que ce que suggère leur nombre de cas confirmé de moins d'un - dixième d'un pour cent de leur population.
          
            Il n'est pas facile de savoir comment interpréter cette gamme de résultats - chacun reflétant différents protocoles de test et mesurant l'état de la maladie dans différentes populations. Et bien sûr, la leçon plus large de la modélisation de la pandémie et de sa rencontre avec la santé publique et les connaissances du public au cours des derniers mois est la suivante: les modèles et l'analyse statistique sont certainement utiles, en fait le mieux que nous pouvons faire lorsque nous opérons dans un état de test de l'ignorance, mais ils ne sont pas aussi utiles que les tests. C'est pourquoi nous avons besoin de beaucoup plus de tests - ici aux États-Unis, mais partout ailleurs également. Nous sommes encore, vraisemblablement, à quelques mois d'un régime de test ici qui pourrait nous dire toute l'étendue de la maladie. En attendant, nous devrions tous espérer que lorsque ces tests commenceront à donner des résultats, ils montreront qu'un plus grand nombre d'entre nous, pas moins, sont tombés malades. En fait, nous devrions espérer que beaucoup plus d’entre nous sont actuellement malades.

Meilleur scénario de cas pour le coronavirus ? C'est super infectieux

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