Mercredi 25 Novembre 2020

Mettre fin aux blocages de coronavirus sera un dangereux processus d'essais et d'erreurs


Un prêtre à Innsbruck, en Autriche, voit des photos de sa congrégation absente. L'Autriche a atténué la distance sociale aujourd'hui.
  
          
                          
            
  
      Jan Hetfleisch / Getty Images
          
              
    
  
  
  Par Kai KupferschmidtApr. 14, 2020, 16:10
Science's Les rapports COVID-19 sont pris en charge par le Pulitzer Center.
Le monde retient son souffle.

Après que le nouveau coronavirus ait fait son chemin depuis la Chine dans le monde entier, un pays après l'autre a adopté des mesures sévères pour empêcher le SRAS-CoV-2 de se propager et d'écraser les hôpitaux. Ils ont appuyé sur le bouton pause de leur économie et de la vie de leurs citoyens, arrêtant les événements sportifs, les services religieux et autres rassemblements sociaux. Les fermetures d'écoles dans 188 pays touchent plus de 1,5 milliard d'élèves. Les frontières sont fermées et les entreprises fermées. Alors que certains pays continuent de voir le nombre de cas augmenter quotidiennement, d'autres - d'abord en Asie mais de plus en plus en Europe - ont réussi à plier la courbe, ralentissant la transmission du COVID-19.

Mettre fin aux blocages de coronavirus sera un dangereux processus d'essais et d'erreurs

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Mais quelle est la stratégie de sortie? «Nous avons réussi à rejoindre le radeau de sauvetage», explique l'épidémiologiste Marc Lipsitch du Harvard T.H. École de santé publique Chan (HSPH). "Mais je ne sais vraiment pas comment nous nous rendrons sur le rivage."

Alors qu'ils cherchent une voie à suivre, les gouvernements du monde entier doivent trianguler la santé de leurs citoyens, les libertés de leur population et les contraintes économiques. Les écoles pourraient-elles être rouvertes? Restaurants? Des bars? Les gens peuvent-ils retourner dans leurs bureaux? «Comment relâcher le verrouillage n'est pas quelque chose autour duquel il existe un consensus scientifique», explique Caroline Buckee, épidémiologiste à l'HSPH. La plupart des chercheurs s'accordent à dire que la réouverture de la société sera un long parcours, marqué par des essais et des erreurs. «Il faudra que ce soit quelque chose avec lequel nous devrons faire des pas de bébé», explique Megan Coffee, chercheuse en maladies infectieuses à l'Université de New York.

Le nombre à surveiller dans la phase suivante peut ne plus être le nombre réel de cas par jour, mais ce que les épidémiologistes appellent le nombre de reproduction effectif, ou R, qui indique le nombre de personnes infectées à tour de rôle par la personne infectée moyenne. Si R est supérieur à 1, l'épidémie augmente; en dessous de 1, il rétrécit. Le but des fermetures actuelles est de pousser R bien en dessous de 1. Une fois la pandémie apprivoisée, les pays peuvent essayer de desserrer les restrictions tout en gardant R en vol stationnaire autour de 1, lorsque chaque personne infectée infecte en moyenne une autre personne, en gardant le nombre de nouveaux cas stable.

Pour réguler R, «les gouvernements devront se rendre compte qu'il y a essentiellement trois boutons de commande sur le tableau de bord», explique Gabriel Leung, modélisateur à l'Université de Hong Kong: isoler les patients et retrouver leurs contacts, restrictions frontalières et distanciation sociale.

Tourner les boutons

Singapour, Hong Kong et la Corée du Sud ont tous réussi à contrôler leurs épidémies grâce à l'utilisation agressive du premier contrôle. Ils identifient et isolent précocement les cas et retracent et mettent en quarantaine leurs contacts, tout en n'imposant souvent que de légères restrictions au reste de la société. Mais cette stratégie dépend de l'intensification massive des tests, qui a été entravée par la rareté des réactifs et autres matériaux partout. Les États-Unis pourront effectuer des millions de tests par semaine, déclare Caitlin Rivers du Johns Hopkins Center for Health Security. «Bien que notre capacité de test ait beaucoup augmenté au cours des deux dernières semaines, nous ne sommes pas encore là où nous devons être», dit-elle.

Le traçage des contacts est un autre obstacle, et il demande beaucoup de travail. Le Massachusetts embauche 500 traceurs de contact, mais un récent rapport de Rivers et d'autres estime que les États-Unis dans leur ensemble ont besoin de former environ 100 000 personnes.

Les applications de téléphonie mobile pourraient aider en identifiant ou en alertant automatiquement les personnes qui ont récemment été en contact avec une personne infectée. («Les services de santé publique, qui ne sont généralement pas connus dans le monde pour être à la pointe de l'innovation technologique, devront s'adapter très rapidement», explique Leung.) Mais les pays occidentaux doivent encore mettre en œuvre ces systèmes. Google et Apple se sont associés pour intégrer une application de suivi des contacts dans leurs systèmes d'exploitation. L'Allemagne, la France et d'autres pays développent des applications basées sur un protocole appelé Pan-European Privacy Preserving Proximity Tracing. Il s'appuie sur des signaux Bluetooth à courte portée pour mesurer la proximité entre deux appareils sans enregistrer leurs emplacements exacts, ce qui permet de contourner certains problèmes de confidentialité.

Mais à moins de rendre ces technologies obligatoires, comme l'a fait la Chine, comment un pays peut-il s'assurer qu'un nombre suffisant de personnes téléchargent une application pour qu'elle fournisse des informations fiables et influence la propagation des maladies? Et qu'est-ce qui compte exactement comme contact? "Si je vis dans un grand immeuble, vais-je recevoir des dizaines de notifications par jour?" demande l'épidémiologiste Nicholas Davies de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM). Davies ajoute que l'utilisation généralisée des applications augmentera encore la demande de tests.

Quant au deuxième bouton de contrôle, les restrictions aux frontières, la plupart des pays ont déjà interdit l'entrée à presque tous les non-citoyens. La mise en quarantaine des citoyens de retour, comme la Nouvelle-Zélande et l'Australie ont commencé à le faire au cours des dernières semaines, minimise encore le risque de nouvelles introductions du virus. Ces mesures devraient rester en place pendant un certain temps; plus un pays réduit la transmission au niveau national, plus le risque que de nouvelles flambées proviennent des voyageurs augmente. Et les visiteurs étrangers sont généralement plus difficiles à retracer que les citoyens et plus susceptibles de rester dans les hôtels et de visiter les points chauds potentiels de transmission, explique Alessandro Vespignani, modélisateur de maladies à l'Université du Nord-Est. «Dès que vous rouvrez aux voyageurs, cela pourrait être quelque chose que le système de recherche des contacts n'est pas en mesure de gérer», dit-il.

Le troisième cadran du tableau de bord, la distanciation sociale, est l'épine dorsale de la stratégie actuelle, qui a ralenti la propagation du virus. Mais cela a également un coût économique et social plus élevé, et de nombreux pays espèrent que les contraintes pourront être assouplies car l'isolement des cas et la recherche des contacts aident à garder le virus sous contrôle. En Europe, l'Autriche a pris les devants en ouvrant aujourd'hui de petites boutiques. D'autres magasins et centres commerciaux devraient suivre le 1er mai, et les restaurants pourraient être quelques semaines plus tard. Un rapport du 13 avril de l'Académie nationale allemande des sciences a plaidé pour la réouverture lente des écoles, en commençant par les plus jeunes, tout en étalant les pauses et en rendant les masques obligatoires. Mais le président français Emmanuel Macron a déclaré que le verrouillage de la France resterait en vigueur jusqu'au 11 mai.

Il est difficile de choisir une voie prudente, dit Buckee, en partie parce qu'aucune expérience contrôlée n'a comparé l'efficacité de différentes mesures de distanciation sociale. "Parce que nous n'avons pas de preuves vraiment solides", dit-elle, "il est assez difficile de prendre des décisions politiques fondées sur des preuves sur la façon de revenir en arrière." Mais Lipsitch dit que comme les autorités du monde entier choisissent différentes voies à suivre, les comparaisons pourraient être révélatrices. "Je pense qu'il y aura beaucoup d'expérimentation, non pas exprès, mais à cause de la politique et des situations locales", dit-il. "J'espère que le monde en tirera des leçons."

Le numéro à surveiller

Les verrouillages abaissent le nombre de nouveaux cas ainsi que R, le nombre de reproduction effectif. Si R tombe en dessous de 1, l'épidémie diminue.

    Intervalle de confiance de 50% Intervalle de confiance de 90 %012Numéro de production efficaceCas confirmés quotidiennementCas confirmés quotidiennementCas confirmés quotidiennementCas confirmés quotidiennement 6 avr.30 mars.23 mars.16 mars.9 mars.2 mars.2 mars.Autriche02000400060006 avr.30 mars.23 mars.16 mars.9 mars. 2 mars 24 février Numéro de production efficace0126 30 avril 23 mars 16 mars 9 mars 2 mars 24 février Royaume-Uni 0501006 16 avril 2 mars 3 février 17 février Numéro de production efficace 00.51.01.52.02 .56 avr.16 mar.2 mars.3 fév.17 fév.SingapourAllemagne02000400060006 avr.30 mars.23 mars.16 mars.9 mars.2 mars.24 février effectif numéro de production0126 avr.30 mars.23 mars.16 mars 9 mars 2 mars 24 février par date estimée d'infection par date de rapport 0300600900 6 avril 30 mars 23 mars 16 mars 9 mars 2 mars
      
                          
            
  
      Centre de modélisation mathématique des maladies infectieuses / CC BY 4.0; ADAPTÉ PAR X. LIU / SCIENCE
          
              
    Découvrir comment une mesure particulière affecte R n'est pas simple, car les infections qui se produisent aujourd'hui peuvent prendre des semaines à apparaître dans les rapports de maladie. En 2004, le mathématicien Jacco Wallinga de l'Institut national néerlandais pour la santé publique et l'environnement et ses collègues ont publié une méthode statistique pour estimer R en temps réel, qui est maintenant utilisée dans le monde entier. Les chercheurs intègrent également des données sur les schémas de mobilité et le comportement des personnes pour rendre les estimations plus précises. Il est important d'avoir des estimations en temps réel de R, explique Adam Kucharski, un modélisateur de LSHTM: «Si les gouvernements mettent une mesure ou la lèvent, ils peuvent avoir une idée des implications immédiates, plutôt que d'avoir à attendre», dit-il dit.

Il y a un autre facteur inconnu qui déterminera à quel point il est sûr de desserrer les rênes: l'immunité. Chaque personne infectée et développant une immunité rend plus difficile la propagation du virus. «Si 30% ou 40% de la population sont immunisés, cela commence vraiment à changer toute cette image, cela nous aide beaucoup», car cela ferait baisser le R de ce même pourcentage, explique Michael Osterholm, directeur du Centre for Recherche et politique en matière de maladies infectieuses à l'Université du Minnesota, Twin Cities.

L'immunité s'accumulera inévitablement à mesure que davantage de personnes seront infectées, mais certains chercheurs plaident pour une accélération de l'immunité plus rapidement, en laissant le virus se propager chez les jeunes, qui sont moins sensibles aux maladies graves, tout en «cocoonant» des patients plus à risque, tels que comme les personnes âgées. Le Royaume-Uni a lancé cette idée de «l'immunité collective» en février, mais s'est écarté, tout comme les Pays-Bas. «Si l'on parvient à l'immunité collective autrement que par une vaccination généralisée, elle est dévastatrice, explique Jeremy Konyndyk, chargé de mission principal au Center for Global Development. Même en le considérant brièvement, cela a laissé le Royaume-Uni «dans un endroit bien pire que nécessaire», dit-il.

Mais certains scientifiques disent que d'autres pays devraient y songer une fois que la pression que la première vague de cas a exercée sur leurs systèmes de santé s'est atténuée. «Est-il préférable d'avoir une brûlure contrôlée dans les populations plus jeunes en ce moment que de la prévenir? Je pense que c'est une conversation très importante à avoir », dit Osterholm.

Les sceptiques doutent que les populations vulnérables puissent vraiment être protégées. Dans de nombreux pays, plusieurs générations vivent sous un même toit et les jeunes travaillent dans des maisons de soins infirmiers. Les scientifiques ne sont pas non plus certains que COVID-19 produit une immunité robuste et durable. Plusieurs études cherchent à répondre à ces questions.

Stratégie de sortie

Pour l'instant, le scénario le plus probable consiste à assouplir les mesures de distanciation sociale lorsque cela est possible, puis à restreindre à nouveau lorsque les infections remontent, une stratégie de «suppression et élévation» que Singapour et Hong Kong poursuivent. Il reste à voir si cette approche peut trouver le juste équilibre entre la lutte contre le virus et l'atténuation du mécontentement et des dommages économiques.

Même Singapour et Hong Kong ont dû durcir certaines mesures de distanciation sociale ces dernières semaines après une flambée de cas, note Lipsitch; Le régime de distanciation sociale de Singapour n’est plus très différent de celui de New York ou de Londres. Et les stratégies des deux villes sont beaucoup plus difficiles à mettre en œuvre dans un grand pays comme les États-Unis. «Nous devons faire en sorte que chaque ville, chaque ville et chaque comté soit aussi bon que Singapour pour que cela fonctionne», dit-il.

Jeremy Farrar, chef du Wellcome Trust, a déclaré que la recherche permettrait de sortir du dilemme auquel le monde est confronté. Il pourrait prendre la forme d'un traitement efficace pour les patients gravement malades, ou d'un médicament pouvant prévenir les infections chez les travailleurs de la santé, ou - en fin de compte - d'un vaccin. «La science est la stratégie de sortie», explique Farrar.

Avec le reportage de Kelly Servick.