Vendredi 30 Octobre 2020

Le mystère des caillots sanguins des coronavirus s'intensifie


Il existe plusieurs raisons pour lesquelles des caillots sanguins pourraient se former chez les personnes atteintes de COVID-19. Crédit: Steve Gschmeissner / Science Photo Library
  
Éruptions violettes, jambes enflées, cathéters obstrués et mort subite - les caillots sanguins, grands et petits, sont une complication fréquente de COVID-19, et les chercheurs commencent tout juste à démêler pourquoi. Pendant des semaines, les effets de la maladie se sont répandus dans tout le corps, dont beaucoup sont causés par des caillots. «C'est comme une tempête de caillots de sang», explique Behnood Bikdeli, boursier de quatrième année en cardiologie à l'Université Columbia de New York. Toute personne souffrant d'une maladie grave est à risque de développer des caillots, mais les patients hospitalisés atteints de COVID-19 semblent être plus sensibles. . Les scientifiques ont quelques hypothèses plausibles pour expliquer le phénomène, et ils commencent tout juste à lancer des études visant à acquérir des connaissances mécanistes. Mais avec le nombre de morts en hausse, ils se bousculent également pour tester les médicaments anti-caillots.

Double coup dur

Les caillots sanguins, des amas de cellules et de protéines gélatineux, sont le mécanisme du corps pour arrêter les saignements. Certains chercheurs considèrent la coagulation comme une caractéristique clé de COVID-19. Mais ce n'est pas seulement leur présence qui a intrigué les scientifiques: c'est la façon dont ils se présentent. "Il y a tellement de choses dans les présentations qui sont un peu inhabituelles", explique James O’Donnell, directeur du Centre irlandais de biologie vasculaire au Royal College of Surgeons de Dublin.
 
 Les anticoagulants n'empêchent pas de façon fiable la coagulation chez les personnes atteintes de COVID-19, et les jeunes meurent de coups causés par les blocages cérébraux. Et de nombreuses personnes à l'hôpital ont des niveaux considérablement élevés d'un fragment de protéine appelé D-dimère, qui est généré lors de la dissolution d'un caillot. Des niveaux élevés de D-dimère semblent être un puissant prédicteur de mortalité chez les patients hospitalisés infectés par un coronavirus3. Les chercheurs ont également observé des caillots miniatures dans les plus petits vaisseaux du corps. Jeffrey Laurence, hématologue à Weill Cornell Medicine à New York, et ses collègues ont examiné des échantillons de poumon et de peau de trois personnes infectées par COVID-19 et ont constaté que les capillaires étaient obstrués par des caillots4. D’autres groupes, dont une équipe dirigée par O’Donnell, ont fait état de résultats similaires5.
 
 «Ce n'est pas ce que l'on s'attend à voir chez quelqu'un qui vient de souffrir d'une infection grave», dit-il. "C'est vraiment très nouveau." Cela pourrait aider à expliquer pourquoi certaines personnes ont des lectures d'oxygène sanguin extrêmement faibles et pourquoi la ventilation mécanique n'aide souvent pas. C’est un «double coup», dit O’Donnell. La pneumonie obstrue les petits sacs dans les poumons avec du liquide ou du pus, et les micro-caillots empêchent le sang oxygéné de se déplacer à travers eux.

Le mystère des caillots sanguins des coronavirus s'intensifie

Impacts viraux

Pourquoi cette coagulation se produit est toujours un mystère. Une possibilité est que le SRAS-CoV-2 attaque directement les cellules endothéliales qui tapissent les vaisseaux sanguins. Les cellules endothéliales abritent le même récepteur ACE2 que le virus utilise pour pénétrer dans les cellules pulmonaires. Et il existe des preuves que les cellules endothéliales peuvent être infectées: des chercheurs de l'hôpital universitaire de Zurich en Allemagne et de l'hôpital Brigham and Women à Boston, Massachusetts, ont observé le SRAS-Cov-2 dans les cellules endothéliales à l'intérieur du tissu rénal6. Chez les individus en bonne santé, le vaisseau sanguin est «un tuyau très lisse», explique Peter Liu, directeur scientifique de l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa. La doublure empêche activement la formation de caillots. Mais l'infection virale peut endommager ces cellules, les incitant à produire des protéines qui déclenchent le processus.Les effets du virus sur le système immunitaire pourraient également affecter la coagulation. Chez certaines personnes, COVID-19 incite les cellules immunitaires à libérer un torrent de signaux chimiques qui accélèrent l'inflammation, qui est liée à la coagulation et à la coagulation à travers une variété de voies. Et le virus semble activer le système du complément, un mécanisme de défense qui déclenche la coagulation. Le groupe de Laurence a découvert que de petits vaisseaux obstrués dans les tissus pulmonaires et cutanés de personnes atteintes de COVID-19 étaient parsemés de protéines de complément. Tous ces systèmes - complément, inflammation, coagulation - sont interdépendants, explique Agnes Lee, directrice du programme de recherche en hématologie à l'Université de la Colombie-Britannique à Vancouver, au Canada. "Chez certains patients atteints de COVID, tous ces systèmes sont en quelque sorte en hyperdrive."
 
 Mais Lee ajoute qu'il pourrait y avoir d'autres facteurs en jeu qui ne sont pas spécifiques à COVID-19. Les personnes atteintes de la maladie qui sont hospitalisées présentent généralement un certain nombre de facteurs de risque de coagulation. Ils peuvent être âgés ou en surpoids et peuvent souffrir d'hypertension artérielle ou de diabète. Ils se présentent avec une forte fièvre et, parce qu'ils sont gravement malades, ont probablement été immobilisés. Ils peuvent avoir une prédisposition génétique à la coagulation ou prendre des médicaments qui augmentent le risque. «C'est un peu comme une tempête parfaite», dit-elle.

Course à de nouvelles thérapies

Alors même que les chercheurs commencent à découvrir comment la coagulation se produit chez les personnes atteintes de COVID-19, ils sprintent pour tester de nouvelles thérapies visant à prévenir et à éliminer les caillots. Les médicaments anticoagulants sont la norme de soins pour les patients dans l'unité de soins intensifs, et ceux avec COVID-19 ne font pas exception. Mais le dosage est un sujet de débat brûlant. "La question est maintenant, à quel point devriez-vous être agressif?" dit Robert Flaumenhaft, chef de la division de l'homéostasie et de la thrombose au Beth Israel Deaconess Medical Center à New York. Des chercheurs de la Mount Sinai School of Medicine, également à New York, ont rapporté que les patients hospitalisés avec COVID-19 sous ventilation mécanique qui avaient reçu des anticoagulants avaient une mortalité plus faible que ceux qui n'avaient pas été traités avec eux. Mais l'équipe n'a pas pu exclure d'autres explications de l'observation, et des doses élevées de ces médicaments comportent des risques7.À l'Université de Columbia à New York, les chercheurs lancent un essai clinique pour comparer les doses standard de prévention des caillots des anticoagulants avec un dose plus élevée chez les personnes gravement malades avec COVID-19. Des essais similaires sont prévus pour le Canada et la Suisse. Et les scientifiques du Beth Israel Deaconess Medical Center ont commencé à s'inscrire à un essai clinique pour évaluer un médicament anti-caillots encore plus puissant appelé activateur tissulaire du plasminogène ou tPA. Ce médicament est plus puissant, mais comporte des risques plus élevés de saignement grave que les anticoagulants.
 
 Les scientifiques espèrent que ces essais et d'autres fourniront les données nécessaires pour aider les médecins à prendre des décisions de traitement difficiles. Lee s'inquiète de la quantité de «médecine réactionnaire» qui se produit. «Les gens changent leur approche thérapeutique en réaction à leur expérience locale et personnelle», dit-elle. Elle comprend l'élan, "mais nous devons nous rappeler que l'essentiel est d'abord de ne pas nuire".