Lundi 26 Octobre 2020

Nous ne savons toujours pas comment le coronavirus nous tue


Omar Rodriguez organise des dépouilles au salon funéraire Gerard J. Neufeld à Elmhurst le 22 avril.
                Photo: Spencer Platt / Getty Images

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            Au cours des dernières semaines, le pays a réussi à stabiliser suffisamment la propagation du coronavirus pour commencer à débattre du moment et de la manière de «rouvrir» et à normaliser, contre toute logique morale, le nombre de morts horrible et continu - des milliers de Les Américains meurent chaque jour, en multiples de 9/11 chaque semaine maintenant avec le virus apparemment "sous contrôle". Le taux de mortalité n'accélère plus, mais se maintient, ce qui est apparemment le moment où une terreur envahissante peut commencer à s'estomper en bruit de fond. Pendant ce temps, la maladie elle-même semble changer de forme sous nos yeux.
          
            Dans une chronique aiguë publiée le 13 avril, Charlie Warzel du New York Times a énuméré 48 questions de base qui restent sans réponse sur le coronavirus et ce qui doit être fait pour nous protéger contre lui, de combien il est mortel à combien de personnes l'ont attrapé et l'ont haussé. sur combien de temps l'immunité à la maladie dure après l'infection (le cas échéant). «Malgré le travail acharné et héroïque des médecins et des scientifiques du monde entier», écrit-il, «il y a tellement de choses que nous ne savons pas.» Les 48 questions qu'il a énumérées, a-t-il pris soin de souligner, ne représentent pas une liste complète. Et ce ne sont que les «inconnues connues» du coronavirus.
          
            Au cours des deux semaines qui ont suivi, nous avons obtenu des informations de clarification sur au moins une poignée de requêtes de Warzel. Dans les premiers essais, plus de patients prenant de l'hydroxychloroquine hypogée par Trump sont morts que ceux qui ne l'ont pas fait, et la FDA a maintenant publié une déclaration avertissant les patients atteints de coronavirus et leurs médecins d'utiliser le médicament. L'Organisation mondiale de la santé s'est tellement inquiétée du remdesivir antiviral tant vanté, qui a reçu une vague de publicité (et d'appréciation des actions) il y a quelques semaines sur des rumeurs de résultats positifs, l'organisation a divulgué une enquête préliminaire non publiée ne montrant aucun avantage pour COVID- 19 patients. À l'échelle mondiale, les études ont toujours trouvé des niveaux d'exposition au virus dans la plupart des populations dans les chiffres à un seul chiffre bas - ce qui signifie des dizaines de fois plus de personnes ont contracté le coronavirus que ce qui a été diagnostiqué, bien qu'il ne s'agisse encore que d'une infime fraction du nombre nécessaire pour atteindre le troupeau immunité. Dans certains points chauds, l'exposition a été considérablement plus répandue - une enquête à New York a révélé que 21% des résidents peuvent déjà avoir des anticorps anti-COVID-19, faisant de la ville non seulement la communauté la plus meurtrière du pays le plus meurtrier du monde pendant la pandémie la plus meurtrière depuis le sida, mais aussi la plus infectée (et, par corollaire, la plus éloignée de l'immunité collective). Une étude à Chelsea, dans le Massachusetts, a trouvé un chiffre encore plus élevé et donc plus encourageant: 32% des personnes testées avaient des anticorps, ce qui signifierait, au moins dans ce domaine, que la maladie n'était qu'une fraction aussi grave qu'elle le pourrait '' Cela semblait à première vue et que la communauté dans son ensemble pouvait être à mi-chemin de l'immunité collective. Dans la plupart du reste du pays, l'image de l'exposition que nous avons maintenant est beaucoup plus désastreuse, avec beaucoup plus d'infection presque inévitablement à venir.
          
            Mais il y a une grande question qui ne s'est même pas retrouvée sur la liste de Warzel qui est devenue plus mystérieuse ces dernières semaines: comment COVID-19 nous tue-t-il réellement?
          
            Nous sommes maintenant près de six mois dans cette pandémie, qui a commencé en novembre à Wuhan, avec 50 000 Américains morts et 200 000 autres dans le monde. Si chacun de ces décès est un point de données, ils représentent ensemble un ensemble assez important de preuves à partir desquelles se faire une image claire de la menace pandémique. Au début de l'épidémie, le coronavirus était considéré comme une variante d'une famille familière de maladies, et non comme une maladie mystérieuse, bien qu'infectieuse et préoccupante. Mais alors que les incertitudes au niveau de la population déroutent et frustrent les responsables de la santé publique, ne sachant pas quand et sous quelle forme changer les vitesses des blocages, la maladie s'est révélée tout aussi mercurielle au niveau clinique, les médecins révisant leur compréhension des principes de base du COVID-19. modèle et armement - en effet révisant souvent cette compréhension dans différentes directions à la fois. La forme clinique de la maladie, longtemps présumée être une infection respiratoire relativement prévisible, devient moins claire chaque semaine. Dernièrement, semble-t-il, de jour en jour. Comme Carl Zimmer, probablement le journaliste scientifique le plus respecté du pays, a demandé aux virologues dans un tweet la semaine dernière, "existe-t-il un autre virus aussi étrange en termes de gamme de symptômes?"
          
            Vous avez probablement une idée de l’éventail des symptômes courants et du sentiment que l’éventail n’est pas si étrange: la fièvre, la toux sèche et l’essoufflement sont, depuis le début de l’épidémie, le groupe familier et souvent répété. des signes révélateurs. Mais alors que le CDC mentionne la fièvre comme le principal symptôme de COVID-19, si confiant que pendant des semaines, les patients ont été refusés des sites de test s'ils n'avaient pas une température élevée, selon le Journal of the American Medical Association, autant 70% des patients suffisamment malades pour être admis dans le plus grand système hospitalier de l'État de New York n'avaient pas de fièvre.
          
            Au cours des derniers mois, le Brigham and Women’s Hospital de Boston a compilé et révisé, en temps réel, les directives de traitement pour COVID-19 qui sont devenues un centre d'échange fiable d'informations sur les meilleures pratiques pour les médecins à travers le pays. Selon ces lignes directrices, seulement 44% des patients atteints de coronavirus présentaient de la fièvre (bien que, dans leur méta-analyse, l'incertitude soit assez élevée, avec une fourchette de 44 à 94%). Selon Brigham and Women’s, la toux est plus fréquente, entre 68% et 83% des patients présentant une toux - bien que cela signifie que trois sur dix assez malades pour être hospitalisés ne tousseront pas. Quant à l’essoufflement, l’estimation de Brigham and Women s’élève à 11%. Le haut de gamme n'est que de 40 pour cent, ce qui signifierait toujours que plus de patients hospitalisés pour COVID-19 n'ont pas d'essoufflement que le leur. À l'extrémité inférieure de cette fourchette, l'essoufflement serait à peu près aussi fréquent chez les patients atteints de COVID-19 que la confusion (9%), les maux de tête (8 à 14%) et les nausées et la diarrhée (3 à 17%). Le fait que les plages soient si larges elles-mêmes vous indique que la maladie se présente de manière très différente dans différents hôpitaux et différentes populations de patients différents - ce qui conduit, par exemple, certains médecins et scientifiques à théoriser que le virus pourrait attaquer le système immunitaire comme le fait le VIH, avec beaucoup d'autres constatant que la maladie déclenche quelque chose comme la réponse opposée, une réaction excessive écrasante du système immunitaire appelée «tempête de cytokines».
          
            La confusion la plus troublante est apparue autour de la relation de la maladie avec la respiration, la fonction pulmonaire et les niveaux d'oxygénation dans le sang - généralement, pour une maladie respiratoire, une relation tout à fait prévisible. Mais depuis des semaines, les médecins de première ligne expriment la confusion que tant de patients atteints de coronavirus enregistrent des niveaux d'oxygénation sanguine mortellement bas tout en semblant, par presque toutes les mesures vernaculaires, assez bien. C'est l'une des raisons pour lesquelles ils ont commencé à repenser la concentration clinique initiale sur les ventilateurs, qui sont généralement recommandés lorsque l'oxygénation des patients tombe en dessous d'un certain niveau, mais ils semblaient, après quelques semaines, d'un bénéfice incertain pour les patients COVID-19, qui auraient pu faire mieux., les médecins ont commencé à suggérer, sur des formes moindres ou différentes de soutien de l'oxygène. Pendant un certain temps, les ventilateurs ont été perçus comme un outil essentiel dans le traitement des coronavirus potentiellement mortels que les pénuries (et la réticence du président à invoquer la Defense Production Act pour les fabriquer rapidement) sont devenues un scandale. Mais selon une mesure, 88% des patients new-yorkais ont mis des ventilateurs, pour lesquels un résultat connu, est décédé. En Chine, ce chiffre était de 86%.
          
            Le 20 avril dans le New York Times, un médecin des urgences du nom de Richard Levitan, qui avait fait du bénévolat à Bellevue, a proposé que le phénomène de patients apparemment stables enregistrant des niveaux d'oxygène mortellement bas pourrait être expliqué par une «hypoxie silencieuse» - les sacs aériens dans le poumon s'effondrant, ne devenant pas raide ou lourd de liquide, comme c'est le cas avec les pneumonies que les médecins utilisaient comme modèles dans leur traitement de COVID-19. Mais si cette explication est universelle, limitée aux patients de Bellevue, ou quelque part entre les deux, ce n'est pas encore tout à fait clair. Quelques jours plus tard, dans un document préimprimé que d'autres ont interrogé, les scientifiques ont rapporté avoir découvert que la capacité de la maladie à muter a été "largement sous-estimée" - enquêtant sur la maladie telle qu'elle est apparue chez seulement 11 patients, ils ont déclaré avoir trouvé 30 mutations . "Les souches les plus agressives pourraient générer 270 fois plus de charge virale que le type le plus faible", a rapporté le South China Morning-Post. "Ces souches ont également tué les cellules les plus rapidement."
          
            Le même jour, le Washington Post a rapporté qu'une autre théorie gagnait du terrain parmi les médecins américains traitant la maladie - qu'une clé pourrait être la façon dont COVID-19 affecte le sang des patients, produisant beaucoup plus de coagulation. "Les autopsies ont montré que les poumons de certaines personnes sont remplis de centaines de microclots", a rapporté le Post. «Des caillots de sang errants de plus grande taille peuvent se rompre et se rendre au cerveau ou au cœur, provoquant un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque.»
          
            Mais la perspective plus large offerte par le journal est peut-être plus révélatrice et au point:
          
            Il y a un mois, alors que le pays entrait en détention pour se préparer à la première vague de cas de coronavirus, de nombreux médecins étaient convaincus de savoir à quoi ils faisaient face. D'après les premiers rapports, le covid-19 semblait être un virus respiratoire de variété standard, bien qu'il soit très contagieux et mortel sans vaccin ni traitement. Mais depuis, ils sont de plus en plus convaincus que le Covid-19 attaque non seulement les poumons, mais aussi les reins, le cœur, les intestins, le foie et le cerveau.
          
            C'est une liste vertigineuse. Mais ce n'est même pas complet. Dans une fantastique enquête publiée le 17 avril («Comment les coronavirus tuent-ils? Les cliniciens retracent un déchaînement féroce à travers le corps, du cerveau aux orteils», par Meredith Wadman, Jennifer Couzin-Frankel, Jocelyn Kaiser et Catherine Matacic), le magazine Science a pris une visite approfondie et détaillée de l'état de compréhension en constante évolution de la maladie. "Malgré les plus de 1 000 articles qui se déversent dans les journaux et les serveurs de préimpression chaque semaine", a conclu la science, "une image claire est difficile à atteindre, car le virus agit comme aucun agent pathogène que l'humanité n'a jamais vu."
          
            Dans un seul graphique éclairant, la science répertorie les organes suivants comme étant vulnérables au COVID-19: cerveau, yeux, nez, poumons, cœur, vaisseaux sanguins, foies, reins, intestins. Autrement dit, presque tous les organes:
          
          L'impact de l'envahisseur ... Le SRAS-CoV-2 atterrit dans les poumons et peut y endommager profondément. Mais le virus, ou la réponse du corps à celui-ci, peut blesser de nombreux autres organes. # COVID19 https://t.co/3K96LiJrRP pic.twitter.com/PoR71YjaX8— Frits Franssen (@fritsfranssen) 21 avril 2020
          
          
              
          Et les impacts disparates étaient importants: des lésions cardiaques ont été découvertes chez 20% des patients hospitalisés à Wuhan, où 44% des patients en USI présentaient des arythmies; 38 pour cent des patients néerlandais en USI avaient une coagulation sanguine irrégulière; 27 pour cent des patients de Wuhan avaient une insuffisance rénale, et beaucoup d'autres montraient des signes de lésions rénales; la moitié des patients chinois ont montré des signes de lésions hépatiques; et, selon l'étude, entre 20% et 50% des patients souffraient de diarrhée.
          
            Le 15 avril, le Washington Post a rapporté qu'à New York et à Wuhan, entre 14 et 30 pour cent des patients en USI avaient perdu la fonction rénale, nécessitant une dialyse. Les hôpitaux de New York traitaient tellement d'insuffisance rénale «ils ont besoin de plus de personnel capable de pratiquer la dialyse et ont lancé un appel urgent à des volontaires d'autres régions du pays. Ils manquent également dangereusement de liquides stériles utilisés pour administrer cette thérapie. » Le résultat, selon le Post, était des soins rationnés: les patients nécessitant un soutien 24 heures sur 24 recevaient beaucoup moins. Samedi, le journal a rapporté que «[y]Les jeunes et les personnes d'âge moyen, à peine malades avec COVID-19, meurent des suites d'un AVC. » Beaucoup de patients décrits ne savaient même pas qu'ils étaient malades:
          
            Le dossier du patient ne semblait pas banal à première vue. Il n'a pris aucun médicament et n'avait aucun antécédent de maladie chronique. Il se sentait bien, traînant à la maison pendant le verrouillage comme le reste du pays, quand soudainement, il avait du mal à parler et à bouger le côté droit de son corps. L'imagerie a montré un gros blocage sur le côté gauche de sa tête. Oxley a eu le souffle coupé quand il est arrivé à l'âge du patient et au statut de covid-19: 44, positif.L'homme faisait partie de plusieurs patients d'AVC récents dans la trentaine à la quarantaine qui étaient tous infectés par le coronavirus. L'âge médian pour ce type d'AVC grave est de 74 ans.
          
            Mais l'âge du patient n'était pas la seule anomalie du cas:
          
            Alors qu'Oxley, un neurologue interventionnel, a commencé la procédure pour retirer le caillot, il a observé quelque chose qu'il n'avait jamais vu auparavant. Sur les moniteurs, le cerveau apparaît généralement comme un enchevêtrement de gribouillis noirs - «comme une boîte de spaghetti», a-t-il dit - qui fournit une carte des vaisseaux sanguins. Un caillot apparaît comme une tache vierge. Alors qu'il utilisait un appareil semblable à une aiguille pour retirer le caillot, il a vu de nouveaux caillots se former en temps réel autour de lui. "C'est fou", se souvient-il avoir dit à son patron.
          
            Ces accidents vasculaires cérébraux, ont théorisé plusieurs médecins qui ont parlé au Post, pourraient expliquer le nombre élevé de patients décédant à domicile - quatre fois le taux habituel à New York, beaucoup ou la plupart d'entre eux, peut-être, mourant subitement. Selon les directives de Brigham and Women, seulement 53% des patients atteints de COVID-19 sont décédés d'une insuffisance respiratoire seule.
          
            Il n’est pas rare, bien sûr, qu’une maladie s’exprime de manière compliquée ou difficile à analyser, attaquant ou sapant le fonctionnement de divers organes. Et il est courant, alors que les chercheurs et les médecins se démènent pour cartographier la forme d'une nouvelle maladie, que leur compréhension évolue assez rapidement. Mais le degré auquel les médecins et les scientifiques se sentent toujours, comme les yeux bandés, vers une image fidèle de la maladie met en garde contre tout sentiment que les choses se sont stabilisées, étant donné que notre connaissance de la maladie ne s'est même pas stabilisée. Peut-être plus important encore, cela nous rappelle que la pandémie de coronavirus n'est pas seulement une crise de santé publique mais aussi une crise scientifique. Et que, aussi profond que cela puisse paraître, nous sommes dans le coronavirus, avec des dizaines de milliers de morts et littéralement des milliards de fermetures préventives, nous en sommes encore aux toutes premières étapes, lorsque chaque nouvelle découverte semble aussi susceptible de brouiller ou de compliquer notre compréhension de la coronavirus tel qu'il est pour le clarifier. Au lieu de cela, la confiance laisse place à l'incertitude.
          
            En l'espace de quelques mois, nous sommes passés de penser qu'il n'y avait pas de «transmission asymptomatique» à croire que cela représentait peut-être la moitié ou plus de tous les cas, de penser que les jeunes étaient invulnérables à penser qu'ils étaient juste un peu moins vulnérables, de croire que les masques n'étaient pas nécessaires pour exiger leur utilisation à tout moment en dehors de la maison, de la panique au sujet des pénuries de ventilateurs au déploiement d'oreillers de massage de grossesse à la place. Six mois après le patient zéro, nous n'avons toujours aucun médicament prouvé pour aider à traiter la maladie. Il est presque certain que nous avons dépassé le stade «Cancer rare vu chez 41 homosexuels» de cette pandémie. Mais jusqu'où?

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