Lundi 30 Novembre 2020

Les médecins du coronavirus ne peuvent pas sauver tout le monde


«Nous sommes au milieu d'une pandémie. La décision que vous prenez ne concerne pas seulement le membre de votre famille », ai-je crié au téléphone. C'était la seule façon dont je pouvais être entendu à travers mon casque respiratoire.

Le patient en question était dans la quarantaine avec une démence progressive et de multiples maladies chroniques. Depuis décembre, il n'a pas pu survivre plus de quelques semaines sans chuter. L'évaluation des soins palliatifs de sa dernière admission lui a donné une espérance de vie estimée de «semaines à mois».

Les médecins du coronavirus ne peuvent pas sauver tout le monde

Tout ce que j'ai vu en l'examinant me disait que c'était maintenant des jours. Bientôt, il ne pourra plus respirer par lui-même. J'ai décrit à sa petite-fille l'inconfort d'avoir un ventilateur qui pompe de l'air dans ses poumons.

J'ai expliqué que de telles mesures ne feraient que prolonger sa souffrance. Pourtant, elle a insisté pour que son grand-père conserve le «code complet» et que «tout soit fait». Trois jours plus tard, la patiente est entrée en détresse respiratoire.

Puisqu'il était complet, son déclin soudain a déclenché une réponse rapide, ce qui a fait que tout le personnel à proximité - médecins, infirmières, inhalothérapeutes et techniciens - s'est précipité dans la pièce pour le réanimer. Le médecin hospitalisé a rappelé la famille. Cette fois, ils ont accepté de faire de son code le statut D.

N.R., pour ne pas ressusciter.

Mais le patient s'était avéré avoir Covid-19, et la décision de la famille DNR n'est venue qu'après que de nombreux membres du personnel ont été exposés à le faire revivre. Il est décédé le lendemain matin. à risque pour les autres.

Mais plus je réfléchissais à cette question, plus je commençais à voir que je n'étais pas immunisé à laisser le sentiment brouiller mon jugement. J'ai récemment eu un autre patient qui avait des difficultés à respirer. Il avait environ 80 ans, avait relativement peu de problèmes médicaux et était complètement lucide.

Il a commencé à me parler de son héritage (italien du côté de sa mère), de sa famille (marié avec bonheur depuis plus de 50 ans avec un fils adulte qui vivait à proximité) et de sa carrière (un fonctionnaire contraint à une retraite anticipée par la politique). ne pas aimer. Alors, quand son cœur a commencé à s'évanouir soudainement, j'ai eu du mal à lui parler de son statut de code.

L'humain en moi voulait désespérément qu'il sorte de l'hôpital dans quelques jours. Le médecin en moi savait qu'il ne survivrait pas. Comment transmettre l'espoir et la réalité à parts égales dans de telles circonstances? Pour rendre les choses plus difficiles, le patient ne pouvait pas bien m'entendre sans ses aides auditives.

«Si vous montez sur le ventilateur, vous n'en sortirez probablement pas vivant», ai-je crié encore et encore, à chaque fois plus fort que le dernier, ne sachant pas quels mots il avait réellement entendus. Puis, pendant que nous avions cette discussion, une agitation s'est développée dans la pièce en face de nous. Trois membres du personnel en tenue de sécurité complète se sont précipités à l'intérieur tandis que d'autres se pressaient juste devant la porte vitrée de la pièce.

Quelques minutes plus tard, nous avons pu voir la patiente, une femme plus âgée, allongée immobile avec un tube sortant de sa bouche qui se fixait à un ventilateur. "Est-ce que c'est ce que tu veux?" Demandai-je, il y avait un regard de reconnaissance dans ses yeux. «Je ne veux pas être sur le ventilateur», me dit-il clairement.

Je l'ai désigné D.N.I.

, ou ne pas intuber, mais je n'avais plus de réserve pour lui parler de D.N.R.

J'ai placé une ligne centrale dans sa veine jugulaire interne droite, l'ai mis sous perfusion pour maintenir sa tension artérielle et l'ai envoyé à l'U.C.I.

J'ai appris le lendemain qu'il avait révoqué son D.N.I.

pendant une nuit et a été intubé. Qu'est-ce qui avait changé en quelques heures? At-il vraiment compris ce qui se passait? S'il avait discuté de son statut de code avec sa famille et son médecin de soins primaires, aurait-il fait les mêmes choix? J'aurais peut-être dû être plus clair sur son pronostic.En tant que médecins E.

R., nous traitons généralement en premier et demandons plus tard. Qui a le temps d'appeler trois parents pour confirmer le statut du code lorsque le patient devant nous s'estompe? Et si le patient est suffisamment stable pour être admis, nous avons tendance à lancer la discussion qui prend du temps à l'équipe des patients hospitalisés.

Mais nous vivons à une époque différente. J'ai vu plus de personnes mourir au cours des six dernières semaines que pendant six ans de pratique avant Covid-19. Dans le même temps, le Dr Robert Redfield, directeur des Centers for Disease Control and Prevention, a déjà mis en garde contre une deuxième vague à venir à l'automne.

Beaucoup d'entre nous en première ligne ont enduré de longs séjours dans des combinaisons dangereuses et ont renoncé à l'eau et aux pauses dans la salle de bain pour conserver leur équipement de protection individuelle. Nous avons également été plus conscients de nos choix de médicaments pour réserver des sédatifs aux patients ventilés.Cependant, ces petits ajustements peuvent ne pas être suffisants.

Quelques jours après que mon patient est allé aux soins intensifs, je me suis connecté à une réunion virtuelle avec mes collègues pour discuter des soins de fin de vie. Nous avons reconnu que nous avions atteint un point critique de notre système de santé. Nous ne pouvions plus nous permettre de «tout faire» et de «sauver tout le monde».

Mais quelle était l'alternative: nous n'étions pas des éthiciens ou des législateurs formés. Nous étions des médecins - des médecins qui respectent les règles, des médecins qui ont appris à valoriser la vie de manière égale. Comment étions-nous censés décider qui obtiendrait une chance d'être rétabli et qui ne le ferait pas? Pourtant, nous sommes parvenus assez rapidement à un consensus selon lequel les patients trouvés sans pouls, étant donné la privation d'oxygène dans leur cerveau, n'avaient aucune chance survie.

Nous avons convenu que nous devrions concentrer notre attention et nos ressources sur les patients en arrêt cardiaque qui ont reçu une RCP immédiatement parce qu'ils étaient plus susceptibles d'avoir préservé la fonction cérébrale. Il nous a semblé, du moins pour le moment, que nous pouvions après tout naviguer sur ces sujets compliqués. C'était jusqu'à ce qu'un de mes collègues me demande: «Et les patients pédiatriques?» J'ai mis mon micro en sourdine et j'ai pleuré.

Depuis cette réunion, j'ai essayé d'être plus proactif dans les discussions de fin de vie. Mais il est difficile d’ouvrir un dialogue lorsque l’une des parties vient à l’aveuglette de son état. Les patients sont souvent surpris par leur état de santé et leurs familles sont horrifiées de voir leurs proches mourir seuls.

Souvent, je vois de la peur dans les yeux de ceux qui ont le souffle coupé et j'entends la douleur dans la voix des enfants adultes, me demandant combien de temps leur mère ou leur père a à vivre. Je sais que ce qu'ils recherchent de moi est rassurant, donc il me semble mal de afficher l'état du code. Et après avoir eu ces conversations à plusieurs reprises pour changer le vrombissement de mon casque respiratoire, une partie de moi veut juste abandonner et leur dire ce qu'elles veulent entendre.

Mais ensuite, je me souviens du charmant homme que j'avais envoyé à l'U.C.I.

Les dossiers des patients hospitalisés montrent qu'à mesure que son état empirait, il devenait de plus en plus agité par le ventilateur. Il incombait donc à sa famille, qui ne pouvait ni lui rendre visite à son chevet, ni se réunir dans une autre pièce, de prendre des décisions concernant le retrait des services de survie. Ces conversations déchirantes ont maintenant lieu par téléphone ou, si elles ont de la chance, par appel vidéo.

Sa femme et son fils sont parvenus à un consensus sur le retrait du soutien uniquement après plusieurs appels téléphoniques avec des services palliatifs. Il est décédé une semaine après son hospitalisation. Si je pouvais remonter dans le temps, j'aimerais pouvoir faire un câlin à ce patient, lui tenir la main et écouter plus attentivement les histoires qu'il partageait avec moi.

Et pendant le temps que j'ai passé à mettre sa ligne centrale, j'aurais aimé lui dire la vérité: vous allez mourir, mais je suis avec vous.Yoojin Na est médecin et écrivain aux urgences. publier une diversité de lettres à l'éditeur.

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