Lundi 26 Octobre 2020

Coronavirus : comment se termine l'épidémie de Covid-19 ?


Fin janvier, j'ai posé une question simple à plusieurs experts en santé publique et en épidémiologie: comment se termine l'épidémie de coronavirus Covid-19? À l'époque, le virus se propageait encore principalement en Chine, et les scientifiques avec lesquels nous avons parlé ont décrit un scénario d'espoir: le confinement.
L'idée est qu'en identifiant et en isolant les malades, le virus pourrait être empêché de se propager dans les communautés du monde entier. Cela semblait raisonnable: le confinement était la fin de l'épidémie de SRAS de 2003 - également causée par un membre de la famille des coronavirus.
Maintenant, de nombreux experts disent à Vox que ce scénario semble impossible. «Il y a deux ou trois semaines, nous espérions toujours le confinement», explique Tara Smith, épidémiologiste à la Kent State University. "Nous avons vraiment dépassé cela. ... Le cheval est sorti de la grange. "
L'une des raisons tient à ce que nous avons appris sur le virus lui-même: il est désormais prouvé que les personnes qui ne présentent pas de symptômes graves peuvent le propager silencieusement. Une autre raison est la lenteur du déploiement des tests de diagnostic aux États-Unis et dans d'autres pays comme l'Italie et l'Iran: nous n'avons pas de décompte précis ni savons où le virus pourrait se propager.
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
        Le gouverneur de Washington Jay Inslee et le directeur de la santé publique de Seattle et du comté de King Patty Hayes s'adressent aux employés de la santé publique en réponse au coronavirus à Seattle, Washington, le 29 janvier 2020.Jason Redmond / AFP via Getty Images
      
    
  
Actuellement, l'Organisation mondiale de la santé signale qu'il y a plus de 100 000 cas confirmés de Covid-19 dans le monde et plus de 3 400 décès. Il pourrait y en avoir beaucoup plus non détectés et non confirmés ici et à l'étranger.
Compte tenu de cette nouvelle phase incertaine, j'ai décidé de revenir vers certains des mêmes virologues, immunologistes et épidémiologistes (et quelques nouveaux) avec ma question: comment se termine cette épidémie?
La réponse la plus inconfortable qu'ils ont donnée est la possibilité que Covid-19 continue de se propager à un rythme élevé et devienne endémique - infectant régulièrement les humains, comme le rhume.
«Sans vaccin efficace, je ne sais pas comment cela se terminera avant des millions d'infections», explique Nathan Grubaugh, épidémiologiste à la Yale School of Public Health.
Certes, beaucoup de choses sont incertaines sur le virus et sa propagation. Il n’existe toujours pas de taux de mortalité unique et précis pour la maladie. On sait peu de choses sur la sensibilité des enfants. Tant de choses peuvent encore changer. Mais nous avons demandé à ces experts de peser avec les meilleures preuves disponibles à l'esprit.

Ce n'est pas parce que le virus n'est pas contenu que nous sommes impuissants à prévenir les maladies graves et les décès parmi les plus vulnérables. Il y a encore beaucoup de choses que les communautés peuvent faire pour ralentir la propagation, sauver des vies et acheter du temps crucial pour développer un remède ou un vaccin. Il existe de nombreux chemins de bifurcation sur le chemin de l'épidémie à l'endémie. Des vies peuvent encore être sauvées et le pire des scénarios peut encore être évité.

Coronavirus : comment se termine l'épidémie de Covid-19 ?

Pourquoi les scientifiques pensent que le scénario de confinement est désormais peu probable

Plus tôt cette semaine, le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a déclaré qu'il pensait que le confinement est toujours possible et devrait être une priorité absolue pour tous les pays.

Notre message à tous les pays est le suivant: ce n'est pas une rue à sens unique. Nous pouvons repousser ce #coronavirus.Vos actions maintenant détermineront le cours de l'épidémie # COVID19 dans votre pays.Il n'y a pas d'autre choix que d'agir maintenant. pic.twitter.com/osNPVas2Tr— Tedros Adhanom Ghebreyesus (@DrTedros) 2 mars 2020

Ce que les épidémiologistes et les virologues m'ont dit, c'est que le confinement, du moins aux États-Unis, jusqu'à présent, ne fonctionne pas. Et plus les efforts de confinement échouent, plus ils deviennent difficiles à mettre en œuvre.
Le plus gros échec est le lent déploiement des tests de diagnostic. Le 6 mars, le Centers for Disease Control and Prevention rapporte qu'il a dénombré 164 cas de Covid-19 aux États-Unis, dont 110 cas font l'objet d'une enquête. (Le New York Times rapporte 308 cas, y compris ceux qui ont été infectés à l'étranger, au 7 mars.)
Les épidémiologistes craignent que le nombre réel de cas soit beaucoup plus élevé. Le CDC a mis du temps à envoyer les tests de diagnostic Covid-19 aux laboratoires (en partie à cause d'une erreur de production). Et initialement, les tests étaient limités à un petit nombre de personnes qui avaient connu des voyages dans les pays touchés.
Tout cela signifie «nous ne savons pas quelle est réellement la prévalence» aux États-Unis, déclare Angela Rasmussen, virologue de Columbia. Il y a deux semaines, dit-elle, "j'aurais probablement dit qu'il y avait une possibilité que cela devienne endémique." Maintenant, "je pense que compte tenu de la réponse de notre gouvernement en matière de santé publique, je suis beaucoup plus alarmé que cela deviendra probablement endémique." Et pourtant, cette semaine, le gouvernement fédéral peine à produire des tests.
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
        Des employés de la santé publique travaillent dans un centre de commande mis en place pour gérer une réponse au coronavirus à Seattle, Washington, le 29 janvier 2020.Jason Redmond / AFP via Getty Images
      
    
  

Pendant ce temps, le virus se propage. Un travail de détective génétique de l'État de Washington suggère que le virus y circule depuis au moins six semaines. La modélisation statistique suggère qu'il pourrait y avoir 500 à 600 cas de Covid-19 dans la région de Seattle, rapporte STAT.
La biologie du virus le rend également difficile à contenir, car il est possible de propager le virus avant d'en montrer les symptômes. «Je ne pense pas que nous sachions à quel point cela se produit souvent, mais cela se produit», dit Grubaugh. Avec le SRAS en 2003, les personnes infectées n'ont pas propagé le virus sans symptômes. Ils avaient également tendance à devenir plus malades, contractant souvent une pneumonie. Cela a rendu les cas plus faciles à détecter et à isoler.
Tout ce qui précède est une recette pour qu'une épidémie devienne endémique ou une maladie qui persiste.Les humains n'ont jamais vu ce virus auparavant, ce qui signifie que nous ne sommes pas immunisés. C'est aussi une recette pour des millions d'infections potentielles lors d'une pandémie - une épidémie mondiale d'une nouvelle maladie.

Ce qui pourrait arriver: une grande partie du monde pourrait être infectée

Vous avez peut-être vu récemment un titre alarmant dans l'Atlantique: vous êtes susceptible de contracter le coronavirus.
Cette affirmation est basée sur une estimation de l'épidémiologiste de Harvard Marc Lipsitch, qui a prédit que 40 à 70% de tous les adultes dans le monde attraperaient le virus dans un an. Lipsitch a depuis révisé cette estimation à la baisse et avec une fourchette plus large: il estime maintenant qu'il est «plausible» que 20 à 60% des adultes attraperont la maladie. (Si cela se produit, tout en étant mauvais, ce n'est pas apocalyptique: la plupart des cas de Covid-19 sont bénins. Mais cela signifie que des millions de personnes pourraient mourir.)
Dans un courriel, Lipsitch dit que son modèle «suppose que la transmission dans le reste du monde est au moins assez similaire à celle de la Chine». Mais «les projections doivent être faites avec humilité», ajoute-t-il, car il reste encore beaucoup à découvrir qui auront un impact sur les prévisions (comme le rôle des enfants dans la propagation de la maladie).
L'essentiel de sa modélisation, cependant, est qu'une partie importante de la population humaine risque d'attraper ce virus. Cela pourrait ne pas arriver - surtout si un vaccin ou un autre traitement est développé. Mais c'est possible.
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
      
        Christina Animashaun / Vox
      
    
  
Si le virus ne peut pas être contenu, dit Lipsitch, la seule façon de maîtriser cela est que 50% des personnes y soient immunisées.
Cela pourrait se produire si l'épidémie se transformait vraiment en pandémie. Si suffisamment de personnes contractent Covid-19 et développent une réponse immunitaire, «cela crée essentiellement sa propre immunité collective», explique Grubaugh. "Mais c'est après avoir causé, vous savez, des millions d'infections dans le monde."
Évidemment, c'est loin d'être une situation idéale. (Il est également possible, hypothétiquement, que le virus devienne moins mortel au fil du temps, grâce à l'évolution: les versions les plus meurtrières du virus se tuent essentiellement lorsqu'elles tuent leurs hôtes.)
Il y a encore du chemin à parcourir entre l'épidémie actuelle et les chiffres projetés ci-dessus. Certains chemins sont pires que d'autres. Le risque est élevé et nous ne pourrons peut-être pas contenir le virus. Mais nous avons des outils pour le ralentir.

Le scénario cauchemardesque: un pic soudain et énorme de cas

Le pire scénario pour l'épidémie aux États-Unis est s'il y a des pics soudains d'infections dans de nombreuses communautés à travers le pays. Un pic pourrait submerger notre système de santé.
"C'est l'une des choses les plus dangereuses à ce sujet", a déclaré en février Ron Klain, qui a dirigé la riposte à l'épidémie d'Ebola de 2014 sous l'administration Obama. «Et si tout à coup 10 000 personnes malades avaient besoin d'être hospitalisées dans une grande ville? Il n'y a pas 10 000 lits supplémentaires assis quelque part. »
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
        Providence Regional Medical Center, où la première personne connue aux États-Unis infectée par un coronavirus était observée, le 21 janvier 2020.Jason Redmond / AFP via Getty Images
      
    
  
Les hôpitaux s'inquiètent déjà des pénuries d'équipement. Et lorsque les personnes malades se précipitent dans le système hospitalier, elles peuvent infecter les travailleurs de la santé - ainsi que d'autres patients vulnérables, en particulier les personnes âgées - laissant le système dans une situation encore plus désastreuse.
"Nous avons vu à Wuhan 1 000 dispensateurs de soins de santé tomber malades et nous avons eu au moins 15% de cas graves et dans des unités de soins intensifs", a déclaré Peter Hotez, expert en vaccins au Baylor College of Medicine, devant un comité de la Chambre jeudi. «Et c'est très dangereux, car non seulement vous soustrayez ces personnes du personnel de santé, mais l'effet démoralisant des collègues qui prennent soin de leurs collègues ... le tout peut s'effondrer si cela commence à se produire.»
Mais ce scénario cauchemardesque n'est pas inévitable.
«Si nous ralentissons pour que les infections surviennent sur 10 ou 12 mois au lieu de plus d'un mois, cela va faire une grande différence en ce qui concerne le nombre de personnes gravement infectées, le nombre de personnes susceptibles d'être hospitalisées et le nombre de personnes qui finissent par être hospitalisées. en train de mourir », dit Smith. "Nous parlons de cela comme" aplatissant la courbe épidémique "- de sorte que ce ne soit pas un grand pic soudain dans les cas, mais un plateau plus modéré au fil du temps."
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
        Aplatissement de la courbe épidémique, dans un seul graphique.
      
    
  
Et c'est l'objectif actuel: aplatir la courbe.

Le meilleur scénario: les mesures de santé publique ralentissent la propagation et laissent aux scientifiques le temps de travailler sur les traitements

De nouveaux cas en Chine sont désormais en baisse grâce aux mesures drastiques prises par le gouvernement pour contenir le virus - principalement la recherche de cas, la recherche des contacts et la suspension des rassemblements publics - comme l'a expliqué à ma collègue Julia Belluz l'épidémiologiste de l'OMS Bruce Aylward, qui a dirigé une mission récente là-bas.
Aux États-Unis, il est encore temps de mettre en place ces efforts pour aplanir cette courbe.
Dans l'État de Washington, les responsables de la santé demandent maintenant aux groupes communautaires d'annuler les événements qui rassemblent plus de 10 personnes et recommandent que les gens télétravaillent s'ils le peuvent. Les femmes enceintes, les personnes de plus de 60 ans et celles qui ont des problèmes de santé sous-jacents sont priées de rester à la maison. Un plus grand nombre d'États et de communautés pourraient devoir imposer de telles mesures dans les semaines à venir. Alors préparez-vous pour eux.

«Nous devons également cesser de paniquer et de stigmatiser des personnes de différentes ethnies - cela ne fera que rendre les gens plus hésitants à parler et à demander des soins», explique Abraar Karan, médecin au Brigham and Women’s Hospital et à la Harvard Medical School. «La maladie devrait nous montrer que nous sommes tous connectés et devons nous entraider, pas nous diviser.»
Les individus peuvent aider à ralentir la propagation du virus grâce à des mesures telles que rester à la maison lorsque vous vous sentez un peu malade (même lorsque cela n'est pas pratique), se laver les mains souvent et suivre les recommandations officielles de la santé publique lorsqu'il s'agit d'éviter une grande foule de personnes.
C’est l’optimisme: nous allons ralentir la propagation et aider nos communautés et les plus vulnérables dans le processus.
L'opinion pessimiste: en raison du retard dans les tests, l'épidémie pourrait être plus longue - et donc plus difficile à contenir - que les autorités ne le pensent actuellement. «Il y a certainement une fenêtre [impose social distancing measures], mais que nous soyons ou non encore dans cette fenêtre, nous n'avons aucune idée parce que nous n'avons aucune idée de ce qui se passe sans les tests », prévient Grubaugh.

Le scénario chanceux: Covid-19 cesse naturellement de se propager aussi vite pendant l'été

Un autre facteur qui pourrait potentiellement ralentir la propagation du coronavirus est le changement des saisons.
Pour diverses raisons, certains virus - mais pas tous - deviennent moins transmissibles à mesure que la température et l'humidité augmentent pendant les mois d'été. Les virus eux-mêmes peuvent ne pas vivre aussi longtemps sur des surfaces dans ces conditions. De plus, le comportement humain change et nous passons moins de temps dans des espaces confinés. «La façon dont l'épidémie prend fin ou du moins la façon dont les choses progressent au cours des prochains mois dépendent en grande partie de la saisonnalité», explique Grubaugh.
C’est encore une grande inconnue. «Ce n'est pas parce que certaines maladies respiratoires, comme la grippe, présentent un caractère saisonnier que Covid-19 le fera», déclare Maimuna Majumder, épidémiologiste à Harvard. Elle et ses collègues ont récemment publié une première version d'un document (qui n'a pas été évalué par des pairs) qui a révélé que les changements météorologiques en Chine ne semblaient pas avoir d'incidence sur le cours de l'épidémie.
  
    
    
      
        
    
  
  
    
      
        Un chercheur travaille dans un laboratoire qui développe des tests pour le coronavirus au Hackensack Meridian Health Center for Discovery and Innovation à Nutley, New Jersey, le 28 février 2020.Kena Betancur / Getty Images
      
    
  

L'étude suggère que l'humidité - qui semble être corrélée à la saisonnalité de la grippe - n'est pas corrélée à la transmissibilité de Covid-19, dit-elle. (Elle insiste également pour traiter les données comme «provisoires» et que son groupe étudie toujours l'effet potentiel de la température sur la transmissibilité.)
Mais si c'est saisonnier, cela ne signifie pas que Covid-19 disparaît après l'été. "Il est probable que cela ne va pas simplement disparaître comme par magie", explique Grubaugh. "L'hiver prochain pourrait finir par être le grand hiver."
Et si c'est saisonnier, c'est quand même dangereux. Ce serait comme la grippe, «sauf potentiellement avec un taux de mortalité plus élevé», dit Rasmussen. «Ce qui est certainement un problème parce que la grippe saisonnière tue 30 000 à 60 000 Américains chaque année. Et même s'il s'agit du même taux de létalité pour la grippe saisonnière, cela représente toujours un lourd fardeau de santé publique. »

Comment cette flambée pourrait vraiment prendre fin: avec un vaccin

Pour mettre fin à cette épidémie, pour de bon, nous aurons besoin de traitements antiviraux ou d'un vaccin. Celles-ci sont actuellement en cours de production et à des vitesses record. Les chercheurs travaillent sur de nouvelles technologies vaccinales - comme les vaccins à ARNm qui n'utilisent pas du tout de virus dans leur processus de production - ainsi que sur des anticorps thérapeutiques de pointe.
Cela dit, il pourrait s'écouler un an ou plus avant que l'innocuité et l'efficacité de ces produits pharmaceutiques soient prouvées. En médecine, l'efficacité n'est pas garantie.

Mais même s'il faut un an ou plus pour les produire, ces traitements pourraient tout de même s'avérer utiles.
«Nous ne savons pas ce qui va se passer avec ce virus», explique Barney Graham, directeur adjoint du Vaccine Research Center de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID). «Notre travail consiste donc à essayer de développer des interventions qui pourraient être utilisées en cas d'aggravation. ... Nous avons besoin de moyens de nous protéger. »

N'oubliez pas: les épidémies font plus de mal qu'aux malades

Il est également important de se rappeler que les épidémies ne touchent pas seulement ceux qui tombent malades et meurent - il peut également y avoir des dommages collatéraux.
Les épidémies ont un impact économique sur les personnes qui doivent quitter le travail pour une quarantaine, celles qui n'ont pas les moyens de se faire soigner et les groupes injustement ciblés et stéréotypés comme porteurs de maladies. Au fur et à mesure que l'épidémie progresse, elle exposera les fissures de notre société et notre préparation aux épidémies futures. Nous devons nous souvenir des leçons que nous apprenons au cours des prochains mois.
"Je pense que ça va finir probablement comme le H1N1 2009 [flu] la pandémie a pris fin, ce qui signifie que peu de temps après sa fin, les gens en perdront la mémoire et ne s'en soucieront pas », explique Rasmussen. "Mais cela va avoir des effets énormes - vraiment négatifs et durables - pour les personnes les plus vulnérables qui sont médicalement ou économiquement vulnérables dans notre société."

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